陈卫星 杨铭 虞朝辉 厉有名

[摘要]

　　一、病例资料
　　例1，男，52岁，农民，因“腹胀、乏力四月余”于2000年8月8日入院。入院
前四月不慎跌伤后一直服用中药土三七治疗（每天3g，煎服）。入院查体：面色灰
暗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，全腹软，肝肋下3cm，质中，无压痛，移动性
浊音（+），双下肢无浮肿。初步诊断：腹水原因待查，结核性腹膜炎，肿瘤性腹
水待排。入院后肝功能：白蛋白（A）32.3g/L、球蛋白（G）32.9g/L、丙氨酸氨基
转移酶（ALT）98U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）139U/L、总胆红素（TBil）27
μmol/L、直接胆红素（DBil）14μmol/L、胆碱酯酶（CHE）3057U/L、碱性磷酸酶
（ALP）211U/L、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）157U/L。腹水常规：黄色，微浑，李凡
他试验（+），WBC 5×107/L，RBC 5.9×107/L；腹水生化：蛋白58g/L，乳酸脱氢
酶（LDH）80 U/L，腺苷脱氨酶 5.4U/L；腹水培养：7d无细菌生长；腹水找脱落细
胞：未找到癌细胞。血肿瘤标志物：癌相关抗原（CA）125367.25U/L。结核菌素试
验（PPD）：1:10000（-），抗结核抗体：阴性。血吸虫酶标+循环抗原（-）。各
型病毒性肝炎标志物：阴性。尿葡萄糖醛酸/肌酐101.8。胸片示双侧胸膜改变。B
超示腹水，肝肿大（右肝斜径18.2cm，门静脉宽1.1cm），肝脏呈豹纹状改变，类
似于布加综合征，但下腔静脉、门静脉、肝静脉血流通畅，门静脉血流缓慢。心脏
超声示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。CT示腹水，胰腺未见明显异
常。胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂。结肠镜：结肠黏膜无特殊。为明确病因，
于入院1月后行肝穿刺活检，病理示肝内小静脉壁增厚，肝窦扩张，充满血细胞，
肝组织肿胀变性，部分肝组织溶解坏死，伴少量急慢性炎细胞浸润。符合肝小静脉
闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）诊断。给予护肝、利尿、降门
静脉压等内科治疗，患者病情未缓解，肝功能恶化：A 21.2g/L、G 42.5g/L、ALT
 43U/L、AST 96U/L、TBil 62μmol/L、DBil 33μmol/L、CHE 1914U/L、ALP 254
U/L、GGT 179U/L。患者行原位肝移植，术中发现病肝明显肿大，呈紫灰色，质硬
，边缘钝，淡黄色腹水约7000ml。手术顺利，术后1周ALT、TBil等指标恢复正常，
术后45d出院。
　　例2，女，39岁，农民，因“腹胀十余天”于2002年9月11日入院。入院前曾因
外伤服用中药土三七3个月（每天2g，煎服）。入院查体：巩膜无黄染，浅表淋巴
结未及，全腹软，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢浮肿（+）。初步诊
断：腹水原因待查，结核性腹膜炎，肿瘤，肝硬化，结缔组织病待排。入院后完善
各项检查：肝功能：A 31.8g/L、G 20.3g/L、ALT 131U/L、AST 268U/L、TBil 25
μmol/L、DBil 10μmol/L、CHE 8861U/L、ALP 199U/L、GGT 181U/L。腹水常规：
黄色，清晰，李凡他试验（+），WBC 9×107/L，RBC 6×107/L；腹水生化：蛋白
7.9g/L，LDH 7.9U/L，乙醇脱氢酶12.1U/L；腹水找脱落细胞：未找到癌细胞。肿
瘤标志物：CA 125382.8U/L，余无明显异常。PPD：1:10000（-），抗结核抗体：
阴性。血吸虫酶标+循环抗原（-）。肝炎病毒标志物：HBsAg（+），抗HBc（+），
抗-HBe（+），其余阴性。抗核抗体全套：阴性。腹部B超示肝脾肿大（左肝大小8
.3cm×14.2cm，门静脉宽1.4cm，脾厚4.2cm），腹水，门静脉系血流缓慢。心脏超
声：无异常。腹部CT示肝大，腹水。胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。结肠镜：
结肠黏膜无殊。为明确病因，于入院1月后行肝穿刺活体组织检查，病理示肝内小
静脉壁增厚，纤维化，肝窦扩张，肝索挤压，萎缩，并可见局限性肝细胞溶解坏死
，坏死组织与正常组织界限明显，未见明显肝炎表现，未见淀粉样变性，符合HVO
D诊断。予护肝，利胆，利尿，支持治疗，患者病情未明显缓解。2002年10月17日
复查肝功能：A 32.8g/L、G 22.8g/L、ALT 105U/L、AST 164U/L、TBil 101μmol
/L、DBil 64μmol/L、CHE 2770U/L、ALP 180U/L、GGT 146U/L。由于经济原因，
2002年10月22日患者自动出院。
　　二、讨论
　　HVOD是一种以肝脏小静脉闭塞为特征的疾病，此病的发病机制还未完全阐明，
重症HVOD有很高的病死率。本组2例患者都有服用土三七史。土三七有散瘀止痛、
补气摄血的功效。故常用于治疗跌打损伤、创伤出血、吐血、产后血气痛。研究发
现其有肝毒性，土三七致HVOD的原因可能和其含有pyrrolizidine（属吡咯烷生物
碱）有关。Hill等报道的牙买加150例HVOD患者中，大部分有食用狗舌草（seneci
o）史，后来发现主要是狗舌草中所含的pyrrolizidine造成本病，之后又有多例p
yrrolizidine致病的报道。DeLeve等用含pyrrolizidine的饲料喂养小鼠，造成了
HVOD的动物模型。Zuckerman等用比色法和质谱分析法分析含pyrrolizidine的传统
药物，并用提取的物质培养细胞，观察细胞形态学改变。实验显示肝毒性与剂量成
正比，高浓度时细胞坏死，低浓度时细胞凋亡、细胞骨架发生异常。近年来，随着
放疗化疗的广泛运用，该病的发病率也呈上升趋势，已成为继脓血症和移植物抗宿
主反应后的骨髓造血干细胞移植患者的第三大死因。该病的三大临床表现为黄疸、
肝肿大和（或）右上腹疼,体重增加伴或不伴有腹水。与其他肝脏疾病相比，无特
异性，要明确诊断必须行肝活体组织检查。Shulman等总结了HVOD患者的肝组织标
本的病理学特点后，认为早期的病变发生在肝窦，包括肝小静脉内皮层的肿胀，微
血栓引起的内皮层细胞的损伤，纤维沉积，肝窦扩张，肝细胞发生缺血和损伤，随
之而来的是肝细胞的坏死。中期的特点包括肝窦胶原的沉积、小静脉壁的硬化，静
脉内层胶原的进一步沉积。晚期是肝细胞的进一步坏死和静脉的闭塞。肝脏病理学
的特点是：体积增大，毛细血管拉伸，实质被坏死组织和纤维取代。 
　　目前，对HVOD仍缺乏有效的治疗方法。传统药物肝素和组织纤溶酶原激活物治
疗重型HVOD，100d病死率仍高达90%。有报道发现用去纤苷酸治疗HVOD，100d存活
率为35%。小样本研究发现，若患者能行肝移植，临床生存率为30%。国内外都有肝
移植成功治疗HVOD病例报道。 
 
    中华肝脏病杂志，2005年，第13卷，第5期，394