田沂 唐晓鹏 罗开忠

    2002－2004年3月诊治重型肝炎合并肺曲霉病9例，占同期肺部真菌感染者（1
7例）一半以上，经2次或2次以上痰真菌培养及X线胸片证实。
    1. 临床资料：（1）一般资料 ：男8例，女1例，27～64岁。亚急性重型乙型
肝炎2例，慢性重型乙型肝炎7例，其中1例合并丁型肝炎病毒感染。合并急性胰腺
炎及糖尿病各1例。并发肝性脑病3例，肝肾综合征4例，自发性腹膜炎4例。肺曲霉
感染时间：9至11月份6例，2至3月份2例。（2）症状及体征：8例不同程度发热，
其中3例体温37.5～38℃，4例38.1～39℃，1例体温超过39.1℃。9例均有咳嗽，咳
痰；其中8例伴咯血，多为脓痰中带血或咳棕褐色痰，偶有血块；重者咯鲜血，伴
难治性低氧血症及严重酸碱失衡。无胸痛。肺部体征多为局部或双肺哮鸣音及湿罗
音。（3）实验室检查：血红蛋白（99.3±20.2）g/L；白细胞（16.8±5.8）×10
9/L,其中2例<10.0×109/L；中性粒细胞84.3%±6.6%；血小板（102.1±77.5）×
109/L。总胆红素（612.5±144.2）μmol/L；球蛋白（20.4±5.4）g/L。凝血酶源
活动度16.2%～21.5%。（4）影像学检查：1例累及右肺，8例累及双肺，以中下肺
野居多；2例累及左上肺，2例为弥漫性分布。渗出性病变5例，团状高密度病变2例
，兼具两种病变者2例。较典型的团块型病变呈“棉团状”，边缘欠清，密度欠均
匀，可单发或多发，直径2.5～5cm，可多个融合。（5）治疗及转归：5例用氟康唑
抗真菌，4例仅用药1d。9例均死亡：8例死于呼吸衰竭，1例死于感染性休克。从首
发症状至死亡时间为3～10d，平均6.4d；从咯血痰至死亡时间为1～7d，平均3.4d
。 
    2．讨论：重型肝炎患者大多继发免疫受损，免疫功能低下，加上广谱抗生素
的广泛应用及侵入性诊疗操作，极易发生真菌感染；本研究中9例患者均使用抗生
素治疗5～39d，平均12d。单用β-内酰胺类4例，联用第三代喹诺酮类5例，使用3
种以上抗生素者3例。6例行血浆置换1～11次，每次用地塞米松5mg。侵袭性真菌感
染一般以白念珠菌居多，本研究重型肝炎肺曲霉感染所占比例较高，且集中在秋冬
季节，可能与其季节性变化及居住空调病房有关。曲霉的内毒素使肺组织坏死，故
病灶为浸润性，实变，支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。其临床特征为：（1）
不同程度发热，以中低热居多；（2）咳嗽咳痰，多为痰中带血或棕褐色脓痰；（
3）血白细胞及中性粒细胞多升高；（4）胸片表现为团块状高密度影及（或）浸润
性斑片影，重者为弥漫性肺浸润影；（5）部分患者胸部X线片所示病变严重程度比
临床症状更为显著，一旦出现呼吸衰竭则很难逆转。临床上重型肝炎出血部位以皮
肤黏膜及上消化道居多，肺出血者少，故若出现咯血伴发热，又无基础肺疾病，应
高度警惕曲霉感染；对有长期使用广谱抗菌素或激素者，应常规作痰真菌培养、胸
片等检查。氟康唑抗真菌谱窄且易产生耐药，因此抗曲霉效果不理想。伊曲康唑、
伏立康唑等新一代广谱三唑类抗真菌药物可能有助于肺曲霉感染的控制。鉴于重型
肝炎合并肺曲霉感染的病死率极高，故采取措施预防曲霉感染的意义更为突出。 

作者单位：410011 长沙，中南大学湘雅二医院肝病研究中心 
 
     中华肝脏病杂志，2005年，第13卷，第9期，643页