作者：北京地坛医院 孙凤霞 孙静媛　
 
    患者某某，女性，50岁，农民，因“发现HBsAg阳性8年，向心性肥胖、周身
麻木8个月，乏力、纳差、尿黄进行性加重1个月”于2005年5月21日入院。

    患者8年前体检时发现HBsAg阳性，无明显自觉症状，间断服用乙肝宁冲剂等保
肝治疗，肝功多数时间内稳定。8个月前患者出现全身不适，双下肢轻度水肿，周
身麻木，以下肢为重。肝功能轻度异常ALT：78u/L,TBIL(-),白蛋白正常，血钾低
，血压升高，血皮质醇升高，怀疑库欣综合征，但未查到病变部位。当地医院给予
对症治疗。一月前患者出现腹胀，厌食，尿黄，色如浓茶。双下肢水肿明显加重，
体重增加约20Kg。在当地服用中药治疗但病情进行性加重，为明确诊断转入本院。
既往史：04年诊断高血压Ⅲ级，间断服用心痛定、倍他乐克，血压控制可，但近日
未服药。月经史：无痛经，月经量略增加。家族史：否认家族性遗传病史及类似病
史。

    体格检查：BP:116/76mmHg，Hr:88次/分；神志清，精神萎，向心性肥胖，满
月脸，水牛背，全身皮肤及巩膜可见重度黄染，全身皮肤色素沉着，以面颈部及四
肢关节伸侧部位较为明显，双上肢皮下瘀斑明显，肝掌（+）。心肺（-），腹部膨
隆，皮肤变薄，未见紫纹，肝脾肋下未及，肝区叩痛明显，腹部部压痛（+），反
跳痛（-），移动浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。双侧肢体感觉正常，双下肢
肌力稍下降。生理反射正常，未引出病理征。

    入院诊断：肝炎后肝硬化 活动性 失代偿期 乙型 腹水 腹腔感染 高血压Ⅲ级
库欣综合征？

    实验室检查：乙肝系列HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，HBVDNA3.00×105co
pies/ml。甲状腺激素水平：T3:0.78ng/ml，T4：52.4ug/ml，TSH：0.13uIu/ml。
血皮质醇（0am）16.5ug/100ml,(8am)22.7ug/100ml；血促肾上腺激素（ACTH）（
0am）25.2pg/ml,(8am)38.9pg/ml；尿游离皮质醇306.8ug/24小时尿，0.5mg地塞米
松抑制试验不能抑制，2mg地塞米松抑制试验显著抑制。

患者血常规、肝功能及电解质肾功变化情况：

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日期            血常规  
       ----------------------------
        WBC    N(%)    Hb    PLT 
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5.23    19.3   80.8    149    74
---------------------------------------------
5.25    14.18  89.3    137    57
---------------------------------------------
5.27    13.26  86.7    134    49
---------------------------------------------
5.30    11.31  91.7    115    52
---------------------------------------------
6.6     14.65  89.2    130    58
---------------------------------------------
6.10    21.92  94.7    131    65
---------------------------------------------
6.13    25.4   82.9    139    38
--------------------------------------------- 
 
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日期                肝功能
     -----------------------------------------------------
       ALT   AST   TBIL   ALB   PTA   K    Na   BUN   CR
--------------------------------------------------------------
5.23  328.3  239   569.4  27.2 38.4  3.46  133  7.6   126 
5.25                                 2.83  142  5.99  109 
5.27                                 3.13  147  3.99  96 
5.30  172.7  188   608.4  28.8 40.1  3.13  146  4.83  92 
6.6   147.1  267.6 638.5  26.4 30.2  3.66  145  8.31  107
6.10                                 4.56  135  10.56 119 
6.13                           22.9  6.60  127  17.7  209
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    B超提示肝弥漫性病变伴脂肪变，双边胆囊，脾不大，腹水，未及胸水，门脉
流速低。头颅CT平扫未见明显异常。腹部CT：1、左肾上腺占位性病变，考虑腺瘤
可能。2、肝左叶及尾叶增大。3、胆囊壁水肿。

患者入院后即给予阿拓莫兰、甘利欣、促肝细胞生长素等保肝、降酶治疗，安体舒
通利尿，先后应用安灭菌、利复星抗感染，白蛋白和血浆交替提高胶体渗透压、抢
救肝衰竭。因经济原因拒绝应用贺普丁及人工肝治疗，患者病情进行性加重。患者
6月13日出现尿少，血压下降，3p试验阳性，纤维蛋白原65.4mg/dl考虑DIC、感染
性休克。经积极升压、扩容抢救无效死亡。

    患者确定诊断：病毒性肝炎 慢性重型乙型 腹水 腹腔感染 感染性休克 ；库
欣综合征 高血压Ⅲ级 

讨论：

    1、 库欣综合征（Cushing syndrome）为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质
激素所致病症的总称，临床可分为两大类：（1）依赖ACTH的Cushing综合征：又可
进一步分为a: Cushing病，指垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生；垂体多有微腺
瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者。b:异位ACTH综合征，是指垂体以外肿瘤
分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。（2）不依赖ACTH的库欣综合征：包括肾上腺
皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生、不依赖ACTH的
双侧肾上腺大结节性增生。该患者经CT检查证实肾上腺皮质占位性病变，但良性、
恶性未能明确，因此属于不依赖ACTH的库欣综合征。

    2、 慢性HBV感染合并库欣综合征的临床表现：除一般慢性肝炎的表现外，会
出现皮质醇增多症的各种表现。由于慢性肝炎的症状往往较为隐匿，因此在肝脏损
伤不明显时，往往被皮质醇增多症所掩盖。皮质醇增多主要表现为代谢障碍和对感
染的抵抗力下降。

    （1）脂肪代谢障碍：表现为向心性肥胖、“满月脸”、“水牛背”。该患者
表现典型。

    （2）蛋白质代谢障碍：表现为皮肤菲薄、毛细血管脆性增加，皮下瘀斑，肌
肉萎缩。以上症状患者均有表现。

    （3）糖类代谢障碍：出现糖耐量减低，部分患者会出现类固醇糖尿病，该患
者间断有血糖升高，但血糖不稳，未明确诊断糖尿病。

    （4）电解质紊乱：由于盐皮质类固醇的增加，表现低钾血症，该患者也表现
出了持续的低钾。有认为腺瘤出现低钾的较少，肾上腺皮质癌更容易出现盐皮质类
固醇分泌增加，低钾血症。因此该患者有可能为恶性病变。

    （5）心血管病变：常表现为血压升高，是由于皮质醇增多，患者血浆肾素浓
度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压高，患者入院前即已经诊断
高血压。

    （6）对感染的抵抗力下降：该患者出现了难以控制的腹腔感染，最后死于感
染中毒性休克。

    （7） 此外患者还可以出现造血系统及血液变化、性功能障碍、神经精神症状
、皮肤色素沉着等，此患者都有不同程度的体现。

    3、库欣综合征的诊断：根据典型的临床表现即可确诊，实验室检查及影象学
的发现有助于进一步明确病因。该患者临床症状较为典型，CT检查也发现左肾上腺
实性占位病变。实验室检查有皮质醇分泌增加，且不能被小剂量地塞米松所抑制，
均支持该病的诊断。

    库欣综合征与慢性HBV感染的关系：慢性乙型肝炎合并库欣综合征临床十分少
见，CNKI期刊网近20年的文献资料未见报告。从理论上讲库欣综合征表现皮质醇增
多，皮质醇的增多会抑制机体的细胞免疫反应，因此会引起病毒的活跃复制加重慢
性乙型肝病的病情。此病人的病情进展过程也证实了这一点，患者既往虽然慢性乙
肝病史多年，但仅轻度肝功能异常，没有明显的自觉症状，去年11月份的肝功能检
测：ALT：78u/L,TBIL(-),白蛋白正常，没有明显肝病症状。随着库欣综合征症状
的出现，肝病病情也逐渐加重，到今年5月份病情明显恶化，入院时已经发展为重
型肝炎，HBVDNA3.00×105copies/ml，提示病毒复制活跃。

    4、 慢性HBV感染合并库欣综合征的治疗：对于库欣综合征的治疗一般是找到
原发病灶进行手术切除。对于慢性HBV感染合并库欣综合征贵在早期明确诊断，在
肝脏功能还没有恶化之前行手术切除，如果到晚期肝脏的功能已经衰竭，重度黄疸
，出血倾向明显，则已经失去手术时机，预后极差。如果一经发现，慢性乙型肝炎
已经较重，没有行手术的可能，则应根据病毒活跃复制情况，在一般保肝治疗的基
础上，尽早加用抗病毒治疗，争取尽快稳定肝脏功能，为手术创造条件，推荐应用
核苷类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦等，因为这些药物副作用相对小，起效也
较快。该患者入院时已经表现为重型肝炎，严重的出血倾向，重度黄疸，严重的腹
水、腹腔感染，失去手术机会，由于经济条件所限无法进行抗病毒治疗，另外由于
患者病情十分危重，即使抗病毒也很难挽回生命。

    总之，慢性HBV感染合并库欣综合征，会使慢性乙肝病情加重，如果慢性HBV感
染者出现皮质醇增多症的临床症状，应该高度警惕，尽快到内分泌专科就诊，尽早
行肾上腺、垂体的影像学检查，并检测血皮质醇浓度及ACTH浓度，早期明确诊断，
争取在肝功能恶化前行手术治疗，如果发现时肝脏功能损害已经较重，则应尽快保
肝抗病毒、对症、支持治疗，尽快稳定肝脏功能，为手术创造条件。
 
     　来源：北京地坛医院