中山大学附属第一医院麻醉科（510080）

        摘要  骨关节炎是一种最常见的关节炎，是一种主要影响老年人的慢性退行性疾病，骨关节炎的治疗从对症治疗到对因治疗已经发展了几十年。本综述回顾了骨关节炎的病理生理学机制 ，包括对几种骨关节炎发病机制介绍和对软骨，关节滑液和软骨下骨的作用的讨论。探讨目前应用的以及正在发展中的治疗方法，重点讨论了药物治疗。治疗骨关节炎的方法有药物治疗，非药物治疗如物理治疗，体育锻炼，控制体重，矫形术以及外科手术，当前主要目的是减少疼痛和改善（至少是维持）关节功能。治疗骨关节炎的药物可分为多类：镇痛药，NSAIDS，COX-2抑制剂，类固醇，滑液补充剂，和减轻症状的药物，如nutraceuticals 。扑热息痛和阿片类已经被证明减轻症状的疗效不及NSAIDs，而NSAIDs也被证明参与促进关节腔的狭窄。COX-2抑制剂已经被证明在疗效上与NSAIDS相同或超过NSaids，但COX-2抑制剂是不是一种更加安全的替代品呢？近来临床证据使人们对其心血管方面的安全性产生怀疑，COX-2抑制剂现在处于严密的审查之中。腔内注射类固醇或滑液补充剂已经取得了良好的短期效果，长期观察并没有结构性的改变。另一方面，延缓疾病进程的药物，如硫酸软骨素和硫酸葡萄糖胺，也得到了肯定的疗效。未来的目标是力求改善甚至逆转骨关节炎的病程，这些疗法包括秋水仙碱，双磷酸盐和激素，饮食疗法，如生姜提取物和绿茶；实验在基质金属蛋白激酶抑制剂，细胞因子，NO，生长因子和基因疗法。由于没有一种根治的方法，骨关节炎仍然是一种棘手的疾病。当前的目标是缓解疼痛和 维持关节的功能，有必要延缓病程；未来目标是逆转骨关节炎退行性变进程。 
   
      骨关节炎，是一种常见的渐进性退化性疾病，全世界15%的人口受到影响，主要成员为老年人。统计预测2020年全世界大于50岁的人口将是1990年的两倍，用于治疗骨关节炎的花费大约占美国国民总产值的1%，约为155亿美圆，医疗资源面临着沉重的负担。
      骨关节炎的病因没有完全清楚，发病的相关因素有年龄、关节的位置、肥胖、遗传、关节紊乱、创伤性别、伴随疾病、生化改变及生活方式等。目前治疗以对症治疗为主，骨关节炎的治疗包括药物治疗和非药物治疗。近来骨关节炎的研究使我们增加了对其发病机理和病理生理学的了解，各种治疗方法不断的建立和验证。本文阐述了骨关节炎的发病机理，回顾评价了目前的几种治疗方法。 

     一、病理生理学
     骨关节炎在传统上被认为是一种磨损和撕裂引发的疾病，其机制为固有的正常的软骨受到非正常的反复的作用力，或软骨发育不良，受到正常的反复的作用力。有实验证明关节软骨对反复的作用力非常敏感，但易耐受静止的压力。以上情形导致进行性的软骨耗损和骨松质硬化，结果机体代偿性不断修复损伤导致边缘骨赘和软骨下骨囊肿。
原发性的或先天性的骨关节炎，也最常见的一种，没有确定的原因和早期症状，而继法性骨关节炎则有许多已 确定的原因，包括代谢的改变（颗粒渗出pseudogout，黄褐病），创伤（交通事故，关节手术），免疫失调（风湿性关节炎强直性脊柱炎，感染），神经失调和解剖变异（先天性髋关节发育异常，脊柱侧突）。 
     继发性骨关节炎的发病年龄与这些因素有关，可发生于儿童和老年人。而老年人与原法性骨关节炎有密切的联系，特别是累及手，足，膝，髋关节。除了这些联系以外，骨关节炎不仅是年龄和机械磨损的结果。一个有力的假设将关节视为相互作用的多个器官，骨关节炎是一个包含多个相互作用的途径和组织系统，包括软骨，关节周围的肌肉，软骨下骨 ，关节囊，关节滑液，韧带和骨骼。其中最重要的是软骨，关节滑液，和软骨下骨。
     1．1  软骨 
     骨关节炎早期的X线征象为不规则的软骨表面导致关节腔狭窄。这些最初的不规则是由于细胞内蛋白水解酶释放的结果，如 1胶原酶能通过打开胶原的三重螺旋启动酶促反应；2 matrix metalloproteinases （MMPS），KEYI  可以降解蛋白多聚糖和胶原；3 aggrecanases 可以降解aggrecan（在MMPS的帮助下）。对这些酶的控制涉及转录，翻译，复制，相互作用等多个水平的调节点。对两种酶抑制剂（MMPS的组织抑制剂TIMP，和纤维蛋白活化因子抑制剂）的研究表明，蛋白降解依赖软骨内这些因子的水平。 
     对应于 蛋白降解，软骨细胞增生及合成高分子物质，包括胶原，蛋白多聚糖，透明质酸和其他蛋白。当增殖和合成不足以修复损伤时，骨关节炎就发生了 。骨关节炎的进程是一个持续反复破坏与修复的过程，这就解释了它的病程之长。 
     1．2  关节滑液 
     关节滑液具有弹性粘滞性可以吸收机械能并将其转化为热能。透明质酸含量高的关节滑液 可以在慢运动时（走路）充当润滑剂，也可以在快速运动时（跑步）充当弹性冲击吸收剂，还是向软骨细胞提供营养和传递分子信号的媒介。伴随着骨关节炎的炎症反应，关节滑液的量增加了，但透明质酸的浓度下降，因而影响了功能。 
     1．3  软骨下骨 
     骨关节炎时，软骨下骨发生了根本的形态学变化，包括密度增加（硬化），囊状骨腔形成，骨和骨表面的软骨增殖再生。一个骨关节炎的早期信号就是软骨下骨髓的影像增强，可能是由于水肿引起。骨髓水肿与疼痛增强有关而且促进骨关节炎的进程。细胞因子和生长因子也参与促进形态学的变化。特别是IL-1B和变形生长因子---B即TGF-B是软骨与骨组织之间重要的调节因子。软骨下硬化导致骨赘的形成，典型的位于关节的外周表现为关节表面的增大而限制运动引起疼痛。现在还不知道骨赘与关节破坏发生的时间关系以及二者是否相互促进。有人提出假设---骨的形态改变 ，使软骨。自我修复（包括了降解生化途径和促炎症因子的利用）促发了软骨的损伤 

     2．  治疗方法 
     由于没有根治的方法，目前的治疗着重于减轻疼痛和改善（至少是维持）活动度。考虑到这 一点，1998年美国风湿病学院（ACR）的一篇报告建议对骨关节炎的治疗应根据病人的病情和条件而异 。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）也基于循证医学的方法建立了关于膝关节炎的临床治疗准则。 
     骨关节炎的治疗比较保守。对于症状温和的病人，治疗方法可由于病人的教育程度不同而不同，如口服非阿片类镇痛药，或物理和职业疗法。附加的手段包括自我控制课程，个性化的社会支持，体育锻炼，减轻体重（如果超重），支撑，及生活方式的改变（如变更职业）。参加自我控制课程（如由美国关节炎基金赞助的一些课程）的病人，关节疼痛及生活质量均有改善。 
     物理治疗课程特别适用于现有治疗不能改善其症状的病人，可以改善肌肉力量和教授更有效的关节护理和保存能量。Fransen等报道了在物理治疗后，病人的疼痛，功能和整体生活质量均有显著改善。 
     体育锻炼也是一种行之有效的方法，例如，针对股四头肌的锻炼（可能是由于废用性萎缩，股四头肌萎缩在膝关节炎的病人中较常见），已经显示可以缓解疼痛和改善关节功能。Toda进行了一个非随机化的实验，短期疗效饮食控制加体育锻炼优于单纯饮食控制。Huang进行的一个非随机化的实验证明辅助应用饮食控制和体育锻炼，疗效优于单纯疼痛治疗。病人能否坚持体育锻炼和控制饮食是这种治疗的主要困难。 
     对于肥胖病人，减轻体重可以改善健康状况的各个方面，而不仅仅是改善骨关节炎的症状。关节炎饮食运动推广实验（arthritis，diet，and activity promotion trial  ADAPT）证明适当的减轻体重和体育锻炼可以全面改善肥胖病人膝关节炎的功能，疼痛和活动度。紧接着，ACR和EULAR等实验也推荐肥胖骨关节炎病人进行减肥和体育锻炼。 
     楔形鞋底已经作为治疗伴弓形变形的膝关节炎的方法。Kerrigan等人断言单边楔形鞋底对中央型膝关节炎具有生物机械作用，可以减轻机械作用力。Toda等人评估应用单边楔形鞋底后的影象学改变时发现鞋底的角度可以影响外翻足矫正的程度。因为矫正鞋的长期效应尚不知道，此种症状缓解可能只是暂时的。 
     对于非药物治疗不能缓解症状的骨关节炎病例，除非有配伍禁忌，联合用药治疗是必要的，常用的有NSaids或cox-2抑制剂。药物治疗常常作为补充而不是替代非药物治疗。实践证明药物治疗与非药物治疗相结合时对骨

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