关节炎的疼痛治疗是最有效的。
骨关节炎的治疗药物可以大致分为改善症状的药物和改善结构的药物。改善症状的药物可以缓解疼痛，减轻僵硬，改善活动度和提高病人的健康状况。镇痛药（包括阿片类和扑热息痛），NSaids，cox-2抑制剂，滑液补充剂属于这一类。改善结构的药物仍然在研究探索之中，这类药可以阻断或延缓骨关节炎的病程，和/或促进患病关节的修复过程（表1）。对于症状严重且持续恶化的骨关节炎病人外科治疗可能有效，如保留软骨的截骨术和切除软骨的关节成型术。
2．1 镇痛药（非甾体抗炎药）
副作用少且温和的镇痛药常常首先用于骨关节炎病人的疼痛治疗。EULAR建议将口服镇痛药扑热息痛作为骨关节炎治疗的首选药。对于有症状且有影象学改变的骨关节炎病人，短期给予镇痛或抗炎剂量的扑热息痛，可以取得与布洛芬同样的效果。一个早期的随机化控制实验显示：扑热息痛4g/天与布洛芬2.5g/天等效。扑热息痛的胃肠道和肾脏副作用比NSaids的温和，但是有肝毒性（如果病人超量服用或肝功能不良）。ACR建议骨关节炎病人。扑热息痛的每日剂量不应该超过4g。单纯扑热息痛与安慰剂对照的试验资料很少。
扑热息痛和NSAIDS的疗效比较是几个试验研究的目的，而且一直存在争议。例如，Case等人实施了一个随机化,双盲安慰剂对照试验,82例有膝关节弓形变形的骨关节炎病例,分为3组,分别给予扑热息痛 1000mg qid, diclofenac 75mg bid , 或安慰剂.服药2---12周后,在三组中, diclofenac的疗效较高,有显著性差异(P<0.001) . Pincus等人的试验也报告了相似的结果. Pincus等人的试验为随机化,双盲,交叉临床试验,共搜集了227例膝或髋关节炎病例,分为2组,一组联合给予diclofenac 75 mg bid 和 misprostol 200mg bid (DM组) 另一组给予扑热息痛 1000mg qid (扑热息痛组), DM组的疗效显著高于扑热息痛组(P<0.001).在两种药物治疗期间,174个病人中57%认为diclofenac和misprostol联合应用的效果”较好”或”好的多”.由于NSaids的疗效更好,所以推荐扑热息痛为一线首选药必然引起争议.
阿片类药物对骨关节炎的疗效已经由Peloso等人证实,他们进行了一个为期4周的随机,双盲,安慰剂对照试验,选择了66例使用含有可待因药物缓解膝或髋关节炎症状的病例 .根据WOMAC疼痛指数(the western Ontario and mcmaster universities pain index)及依据僵硬程度和功能评分,治疗组显示了明显的改善(P=0.0004).
2. 2 NSaids和COX-2抑制剂
虽然镇疼药和NSAIDS都被广泛用于治疗骨关节炎引起的疼痛，但是都不能延缓该病的进程。NSAIDS通过抑制COX 的异构体COX-1和COX-2来降低前列腺素和asthromboxane等一些物质的水平。COX-1在很多组织中表达，其效应包括血小板聚集和胃黏膜保护作用。COX-2仅在脑部分泌，而在其他组织只能通过炎症诱导其产生。促炎症因子IL-1β和TNF-α可能会促进COX-2的过度表达,因此COX-2在炎症反映中更具有代表性.在Wolfe等人实行的一项比较扑热息痛和NSAIDS的实验中,当综合考虑疗效和副作用时,25%的病人认为两者无差别,60%倾向于NSAIDS,14%倾向于扑热息痛. Towhee和Hochberg进行了一次META分析,从疗效和副作用两个方面综合评价NSAIDS治疗髋关节炎的效应,共选择了43份实验资料,其中39份评估NSAIDS,4份评估镇痛药.分析显示NSAIDS的治疗效果由于缺乏标准的症状评估手段和骨关节炎的诊断标准而难以下结论,而且由于NSaids同时抑制COX-1和COX-2(主要影响胃黏膜和肾动脉),治疗时必须慎重考虑其.副作用.
经典的NSAIDS已经在英国使用了数年,但是在美国还没有被批准使用. Ottillinger等人进行了一个双盲,安慰剂对照的,收集237例以单恻膝关节炎为主要疾病的病人的剂量研究实验,没有证明经典NSAIDS—eltenac gel有疗效.但是,一项大规模的系统的回顾(涉及86个随机对照实验共10160例病人)得出结论认为NSaids治疗急慢性疾病的疼痛是有效的,而且局部和系统的副作用低.
Huskisson等人曾经报告过NSAIDS的不良反应,他们进行了一个队列随机双盲实验,共计812个膝关节炎病人分为两组,分别服用吲哚美辛(吲哚美辛组)和安慰剂(对照组),观察关节间隙狭窄的变化,结果发现与对照组比较吲哚美辛组关节间隙狭窄明显加重.用 tiaprofenic acid治疗的病人也有相似的倾向.这些实验提出这样一个问题----是否应该使用NSAIDS?因为NSaids虽然可以缓解疼痛而增加活动度,但同时也会加速软骨的破坏. Van Kuijk等人进行了一项研究,比较罗非昔布,双氯芬胺酸和安慰剂对膝或髋关节炎关节间隙狭窄的影响, 治疗一年后,治疗前后X光片比较显示三组均有关节间隙狭窄,三组比较无显著性差异.
作用于COX-2的新药已经证明比NSAIDS有更好的耐受性. VIGOR(Vioxx gastrointestinal Outcome Research ),CLASS(Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study ),ADVANTAGE(Assessment of Difference between Vioxx And Naproxen To Ascertain Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness), SUCCESS(Successive Celecoxib Efficacy and Safety Studies )四项大规模研究调查了39000例骨关节炎或风湿性关节炎病人,来检验罗非昔布和赛来昔布的胃肠道的安全性.这些研究的结果显示即使超治疗剂量服用罗非昔布或塞来昔布,其胃肠道副作用也比NSaids(如布洛芬,萘普生和双氯酚酸钠)低的多. McKenna等人进行的一项随机化对照实验显示塞来昔布200mg/day与双氯酚酸钠同样有效,而且有更高的安全性和耐受性.Day等人实施的另一个为期6周的,随机双盲安慰剂对照实验,样本为809例骨关节炎病人,目的为比较罗非昔布(12.5mg/day或25mg/day)和布洛芬(2.4g/day)的有效性和耐受性,结果显示两者疗效相当,但是罗非昔布有更好的耐受性.
Geba等人为了评估比较罗非昔布12.5mg/d或25mg/d, 塞来昔布200mg/d,扑热息痛4000mg/d几种方法的疗效,实施了一个为期6周的双盲随机临床实验,样本为382例骨关节炎病人,在治疗的6周内每天依据标准的评估方法(如WOMAC)进行疗效评价.结果显示, 塞来昔布和罗非昔布的疗效优于扑热息痛,而且具有良好的耐受性.
最近, Gibofsky等人也进行了一项为期6周的随机双盲安慰剂对照实验,样本为475例骨关节炎病人,目的是比较罗非昔布(25mg/d)和塞来昔布(200mg/d)的疗效,分别于实验开始时,3周后,6周后对病情进行评估.结果显示,两药的疗效无显著差别,但是都好于安慰剂,两种治疗都有很好的耐受性,两组中因副作用而退出实验的人数比例相似.
COX-2抑制剂的心血管方面的副作用越来越引起人们的重视,目前只有塞来昔布和valdecoxib在美国被FDA批准上市,和etoricoxib在英国被批准上市.2004年9月, Merck公司将罗非昔布从市场上收回,因为在一项名为APPROVE的用罗非昔布来预防腺瘤样息肉的实验(用罗非昔布25mg/d治疗曾患直肠息肉的病人预防复发,始于2000年,共治疗分析了2600例病人)中发现服用罗非昔布的患者的血栓形成的发病率比安慰剂组高3.9倍,而且都发生在服用罗非昔布18个月后.目前有关塞来昔布和valdecoxib的心血管副作用也在进行之中.
2. 3 皮质类固醇类药物
因为大多数骨关节炎病人都是一个或几个关节受累,所以用局部治疗来避免不必要的全身作用在逻辑上是合理的.所以皮质类固醇类药物特别是去炎舒松,甲强龙和氢化泼尼松在过去的50年一直用于治疗改善骨关节炎的症状.由于是关节内给药,特别适用于伴关节渗出的局部炎症.关节穿刺或腔内注射的适应症为结晶引起的关节病, haemarthrosis,无法解释的关节渗出,无法解释的单关节炎,和大量关节渗出.禁忌症为败血症,无法触及的关节,joint prosthesis ,临近骨髓炎,和覆盖软组织感染.大量的渗出会再次发生,又需要再次注射皮质类固醇.虽然现已确信注射上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页 |
