作者:沈成良 谭申生 周俊

　　案情简介
　　一位患儿因腹部疼痛到某儿童医院就诊，先后接受了阑尾切除术、剖腹探查并部分肠切除术等治疗。之后，患儿出现粘连性肠梗阻症状，其父母认为这是诊治行为存在过错而造成的损害，遂要求医方予以赔偿，双方因此发生了争议。
　　经过多次协商，该儿童医院与患儿家长达成一份协议，约定由医院赔偿患儿人民币1.5万元。但是，在医院赔偿款交给患方之后，患儿家长又向当地法院提起医疗损害赔偿纠纷的诉讼，要求法院判令被告医院赔偿患儿残疾生活补助费、营养费、继续治疗费及精神抚慰金共10万多元。
　　一审法院以侵权之诉审理了此案，认为被告医院对原告患儿的生命健康权造成了损害，应当承担相应的赔偿责任，遂判决被告医院扣除已经支付的1.5万元外还须赔偿原告7.3万多元。被告医院不服一审判决，认为涉案医疗纠纷已经由双方协商解决，双方所达成的协议书应该受到法律的保护，一审法院的判决与事实和法律不符，遂向市中级法院提起上诉。
　　二审法院经审理认为，本案医患双方签订的协议书系双方当事人真实意思的表示，且已实际履行完毕，故对该协议书的效力予以确认。法院还认为，鉴于医院已经对纠纷进行了赔偿，患方因自己不是专业人员，对协议书的内容存在重大误解，要求医院再次予以赔偿的诉请缺乏事实及法律依据，一审判决结果显属不当。二审法院作出撤销一审判决，对患方要求再赔偿的诉讼请求不予支持的终审判决。

　　举案说法
　　明确自行协商及协议的法律性质
　　在通常情况下，医患双方达成解决争议的协议后，争议就可以了结。但实践中，常出现患方反悔并引发诉讼的现象。该如何看待这类问题，需要明确相关的法律性质。
　　首先，医患双方自行协商解决纠纷是法律所要求的。在《医疗事故处理条例》规定的解决医疗纠纷的三条途径，即自行协商、行政调解、民事诉讼中，自行协商为首选途径，也就是提倡医患双方通过协商，交流沟通，达到消除误会，相互体谅，平息矛盾，解决纠纷的目的。这不仅对解决医疗纠纷有利，也符合构建和谐社会的需要。
　　其次，协商的办法也是民法意思自治原则的体现。医患双方通过协商对医疗行为有无医疗过失或是否属于医疗事故达成一致意见，并对解决纠纷的方式方法及双方权利义务作出约定，这是民法意思自治原则的体现。我国民法的意思自治原则是给予市场主体以充分的自主权利，鼓励和保障民事主体自由地从事各种市场活动。医患双方签订协议书，只要不违背法律规定，不损害国家和社会公共利益，就应受到法律保护。
　　第三，协议是平等主体之间订立的民事合同。我国《民法通则》规定：“合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议”。医疗纠纷发生后，医患双方通过自行协商，对解决争议的意思表示一致并达成书面协议，这是医患双方遵循自愿、合法、平等和公平原则订立的合同。当这一重要的法律事实出现后，医患双方之间便形成了新的合同所约定的民事关系。双方当事人都有履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或者解除合同。

　　应对此类诉讼需注意的问题
　　出现此类纠纷诉讼，医疗机构通常都处于被动地位。该怎样应对诉讼？需要注意以下几个问题。
　　一、此类诉讼属于合同之诉，不存在责任竟合下的选择权。
　　一般的医疗诉讼存在着法律的责任竟合，是因为医患之间存在着医疗服务关系，在发生医疗过错的情况下，从契约责任看，医疗机构如果有违约行为，应承担违约责任；从侵权责任看，医疗机构若侵害了患者的生命健康权，应承担侵权损害赔偿责任，这是违约责任与侵权责任在医疗诉讼中的竟合。根据法律规定，请求权人只能择其之一行使请求权，患者为保护自己的利益可作出自由选择。
　　但是，在医患双方已经签订了协议书后，患方因反悔又向法院提起的诉讼，就不存在责任竟合了。因为，双方签订的协议书已成为一种民事合同，抵消了医患初始建立的医疗服务合同关系，加上双方已达成合意，对原有的侵权事实起到了终止作用。所以，此时患方只能就该协议书提起合同之诉，而无法提起侵权之诉。上述案例的一审判决之所以被撤销，主要是一审法官不但没有请原告将侵权之诉变为合同之诉，而是对侵权之诉进行了审理，使诉讼审理步入误区。
　　二、此类诉讼适用于合同法，不适用侵权法。
　　由于在医患双方达成协议的情况下，患者提起的诉讼是合同之诉，所以，其适用的法律只能是《合同法》，如审查合同是否成立与生效、是否属于无效合同及当事人是否存在违约等。需要注意的是，法院不应对双方已经协议解决了的医疗纠纷再启动医疗事故技术鉴定程序，也不应再按《医疗事故处理条例》支持患方要求医疗机构再次赔偿的诉讼请求。上述案例中，一审法院重新对医疗事件启动了鉴定程序，并按鉴定结论作出判决结果，被二审法院予以纠正。
　　医患双方签订协议书，医患双方的主体必须合法。这是《合同法》规定合同生效的首要条件。对于医疗机构来说，应当注意患方当事人须具有完全的民事权利能力和民事行为能力，应认真审查其身份证明、授权委托书等资料，确保签订协议书的患方当事人具有合法的主体资格。医疗机构也应注意自身的合法资格，应注意医院内部的科、处室等，未经授权不能代表医院和患者订立协议，更不能以科、处的名义或医务人员以个人的名义和患者订立协议，否则，会造成不利的后果。
　　三、此类诉讼应谁主张，谁举证。
　　由于此类诉讼的案由属于合同纠纷而非医疗事故赔偿纠纷，按照“谁主张，谁举证”原则，举证责任应归于患方。也就是说，如果患方认为协议显失公平或有重大误解，应对自己的主张在举证期限内予以举证。如果原告患方不能举证，法院就不能支持原告的诉讼请求。而医疗机构在应诉时，应着重证明协议的合法性、有效性，无须考虑进行医疗事故技术鉴定等事宜。因为，在合同纠纷诉讼中，医疗机构是无需承担举证责任倒置义务的。