受访专家：北京朝阳医院副院长侯生才胸外科主任李辉

    采访者：傅毅立

门诊病例 
    患者陈先生，男性，45岁，因饮酒后剧烈呕吐，突然出现上腹痛伴胸闷，疼痛可向左肩背部放散，到我院急诊就诊。由于患者来院时为饮酒后且时间较短，尚未完全清醒，主诉不十分明确，查体以腹部压痛体征为主，无发热，无咳嗽、咯痰、咯血，无呼吸困难等不适。当时考虑“胰腺炎”给予对症治疗。由于患者感觉胸痛、胸闷症状进行性加重，很快拍胸片检查，提示左侧液气胸、纵隔右移。急请胸外科会诊，拟诊为“自发性食管破裂”，即行上消化道造影明确诊断。急诊行左侧开胸，破裂食管修补，带蒂膈肌瓣覆盖术。手术顺利，术后给予冲洗、引流、抗感染及支持等治疗。现患者已康复。 

    陈先生最近到北京探亲访友，不料因酒后呕吐发生剧烈胸腹痛。检查发现，陈先生是自发性食管破裂，立即手术后方未发生生命危险。日前，陈先生已康复出院。近两个月来，北京朝阳医院胸外科已连续收治包括陈先生在内的3名自发性食管破裂的病人，其中一人因在当地医院未能及早确诊，转入朝阳医院时已失去最佳救治机会，失去了年仅34岁的生命。 

    剧烈呕吐警惕食管破裂 

    自发性食管破裂，又称Boerhaave＇s综合征，因1724年HermanBoerhaave描述了一例因暴食后引起严重恶心、呕吐，进而发生食管破裂致死的病例而得名。 

    自发性食管破裂指健康人突然发生食管破裂，大多数病人均为饮酒后呕吐造成，所以剧烈呕吐是最重要的发病原因，故有人称之为呕吐后食管破裂。其他原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。食管破裂后胃内食物和胃液进入胸、腹腔，可引起化学性胸、腹膜炎，主要症状为呕吐、恶心、胸痛或上腹痛，1/3～1/2的病人有呕血。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征。 

    由于症状不典型，临床常误诊为呼吸衰竭、胃穿孔、急性胰腺炎等。X线胸部平片可出现一侧液气胸、纵隔气肿，颈部皮下气肿影。食管碘油造影出现造影剂外溢可确定诊断。还可以行胸腔诊断性穿刺，如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。 

    自发性食管破裂的治疗方法及效果，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。发现越早，治疗效果越好。食管破口自行愈合的机会甚小，多需要手术治疗。一般来讲，破裂发生后12～24小时内进行局部食管修复手术效果最好，往往可以一期愈合，没有其他后遗症状。如果超过24小时，则可以并发脓胸、纵隔炎等，手术修补的效果不确切。有些病人则可能需要首先进行简单的胸腔引流手术，控制感染和改善全身情况，数周后再进行第二次手术。 

    早期误诊率高达74％～84％ 

    自发性食管破裂并不是一种常见病，但却极其可怕。此疾发病突然，病情进展极快，患者发病后如不能得到正确、及时、有效的诊断和治疗，后果是十分危险的。从此病的常见发病原因可以看出，食管的生理结构是不可能改变的，而暴食、醉酒则完全可以控制。只要不暴食、不醉酒，剧烈的恶心、呕吐、食管内的高压就可以避免，“自发性食管破裂”也就不会发生了。 

    因症状容易与其他疾病相混淆，自发性食管破裂的早期误诊率可高达74％～84％，误诊死亡率达25％～100％。常见的误诊原因有以下几点：1.少见，未能引起广大患者的重视。2.发病率低，仅1:6000，急诊医师特别是非专科医师对该病认识不足，缺乏警惕性，诊断思路相对狭窄。3.典型症状为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征，然而40％患者缺乏较典型症状，临床表现可与急腹症相似，若没有多年经验及反复对疾病的认识则易误诊。因此，此病应得到广大医师特别是急诊医师的高度重视。

    专家提示
    如果是因为饮酒后剧烈呕吐而发生较严重的胸痛或腹痛，应及时到医院就诊。建议适量饮酒。