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未使用拉米夫定发生YMDD变异的慢性乙型肝炎一例

作者：王俊学蔡… 医生频道来源：肝脏点击数：更新时间：2007-3-30

患者，男性，38岁，3年前献血体检时HBsAg、HBeAg和抗HBc均阳性；肝功能示“转氨酶轻度升高”，自觉无明显症状，当地医院予保肝、降酶等治疗后肝功能基本正常。2002年12月下旬自觉纳差、巩膜黄染，伴腹胀，劳累后乏力、皮肤轻度搔痒，伴刷牙时齿龈出血，且进行性加重，无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无黑便，于2003年1月3日至上海市传染病医院就诊，查肝功能示：TBIL 265．7 μmol／L，DBIL 149．0 μmol／L，ALT 850 U／L，AST 890 U／L， A／G 31.1 g/L／27．5 g／L；凝血酶原时间延长(17 s)；B超示“腹腔积液(液性暗区24 mm)”，转入我院后诊为“病毒性肝炎(乙型)慢性(重度)”，予保肝、支持及对症治疗后，黄疸消退，病情好转。发病以来未曾应用核苷类药物抗病毒治疗。2004年3月23日复查肝功能示“ALT 143 U／L，AST 48 U／L，HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性，HBV DNA 1．1×108拷贝／ml(实时荧光定量PCR法)。2004年4月1日始予以口服阿德福韦酯治疗(10 mg／d)。

患者在服药后4周病毒载量有所下降，下降达3 log10，此后继续服药，病毒载量维持在105拷贝／ml，左右。52周后考虑阿德福韦抗病毒疗效不佳，随停药，停药12周后血清HBV DNA载量有所回升，患者出现ALT升高(250 U／L)，两次查YMDD变异(测序法)，均示YIDD变异阳性。

YMDD变异株的检出多发生在长期应用拉米夫定治疗的患者。近来亦有报道，未经拉米夫定治疗患者YMDD变异株的检出率在15%～30％不等［1，2］。目前未见有阿德福韦酯同YIDD变异的报道，本例患者应用阿德福韦酯治疗前未检出YMDD变异，而治疗64周后检出YIDD变异。笔者不认为这与应用阿德福韦酯抗病毒治疗有关，但说明YMDD变异株的检出不仅仅同应用拉米夫定治疗有关。患者体内YMDD变异株成为优势株可能是自然发生的，亦可能是在治疗过程中感染了变异株。对该患者体内HBV其他基因位点变异的检测(包括有无产生对阿德福韦酯耐药相关的HBV基因变异)工作正在进行中。

参考文献
1Kobayashi S，lde T，Sata M．Detection of YMDD

motif mutations in some lamivudine untreated asymptomatic hepatitis B vires carriers． J Hepatol，2001，34∶584-586．
2刘传苗，张欣欣，陆志檬．拉米夫定治疗前后乙型肝炎病毒YMDD野毒株和变异株的变化．肝脏，2004，9∶73-76．

医生频道录入：yangyp 责任编辑：yangyp

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