一、临床资料 

   例1，女，68岁，农民，因上腹胀痛、恶心呕吐8d于2005年7月13日入院。3个月前因股骨颈骨折服土三七治疗2个月（总剂量5000g以上，煎服2次/d）。入院查体：巩膜微黄，无蜘蛛痣，颈静脉无怒张，心无杂音，腹稍隆，无浅表静脉曲张，无压痛，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，下肢轻微凹陷性浮肿。腹水常规：黄清色，李凡他试验阴性，白细胞0.04×109/L，红细胞（+）；腹水生化：蛋白21.3g/L，乳酸脱氢酶77U/L，腺苷脱氨酶6.2U/L，葡萄糖5.38mmol/L；未找到抗酸杆菌和癌细胞；细菌培养结果阴性。肝功能：ALT 211U/L，AST 173 U/L，ALP 149 U/L，GGT 64U/L，TBil 35.1μmol/L，直接胆红素11.4μmol/L，白蛋白32.4g/L，球蛋白19.6g/L，胆碱酯酶3612U/L，胆汁酸52.3μmol/L。各型病毒性肝炎标志物阴性，血HBV DNA阴性。血和腹水肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、AFP正常。B超示肝肿大，肝囊肿，腹腔积液。胃镜示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。胸片示两侧少量胸腔积液。螺旋CT报告肝囊肿，肝脏脂肪浸润，腹水。为进一步明确腹水的病因，于7月16日转上级医院诊断为肝小静脉闭塞病（VOD），住院期间曾出现意识障碍考虑肝性脑病。于7月26日返回本院，体检肝肋下2cm，质硬，无触痛。查肝功能示ALT 83U/L，ALP 177U/L，TBil 60.9μmol/l，直接胆红素21.6μmol/L，总胆汁酸59.3μmol/L，胆碱酯酶1902U/L，其余项目正常。凝血功能示凝血酶原时间20s，活化部分凝血活酶时间48.9s，凝血酶时间16.9s，纤维蛋白原1.30g/L。B超示肝脏体积增大未见占位病灶；左、中、右肝静脉内径分别为0.4cm、0.6cm、0.6cm；门静脉主干宽1.0cm，流速9.9cm/s，血流逆向；下腔静脉肝后段内径1.0cm，流速42.6cm/s；脾厚4.1cm；腹水。予护肝，活血化瘀，利尿，降血氨，支持治疗，病情未见明显减轻，反复意识障碍，于8月25日出院。患者未继续治疗，而症状逐渐减轻，出院6个月后无腹胀、浮肿、意识障碍，并能正常参加农活劳动。  

   例2，男，74岁，农民，因腹胀2月余于2005年12月17日入院。发病半月前曾因外伤服土三七10d（50g/d煎服）。查体：巩膜黄染，皮肤无蜘蛛痣，未及肿大淋巴结，心无杂音；腹隆，无浅表静脉显露，无压痛，肝肋下1.5cm，质中，无触痛，脾未及，腹水征阳性，下肢凹陷性浮肿。腹水常规：黄清色，白细胞0.04×109/L，中性粒细胞10%，淋巴细胞90%，利凡他试验阴性；腹水生化：总蛋白21.5g/L，腺苷脱氨酶5U/L，乳酸脱氢酶74U/L，葡萄糖7.22mmol/L；未找到癌细胞和抗酸杆菌；AFP和CEA均正常；细菌培养结果阴性。肝功能：ALT 52U/L，AST 65U/L，GGT 244U/L，ALP 279U/L，TBil 54.0μmol/L，直接胆红素20.3μmol/L，Alb 31.9g/L，球蛋白23.5g/L，总胆汁酸17.7μmol/L，胆碱酯酶2339U/L。凝血功能示凝血酶原时间15.4s，活化部分凝血活酶时间37.5s，凝血酶时间16.5s，纤维蛋白原3.29g/L。血AFP和CEA均正常。各型病毒性肝炎标志物阴性，血HBV DNA阴性。胸片示左侧肋膈变钝。心脏超声示主动脉硬化，左室舒张功能减退。B超示弥漫性肝病，未见肿块；左、中、右肝静脉内径分别为0.4cm、0.37cm、0.31cm，流速分别为8.4cm/s、14.0cm/s、5.7cm/s；门静脉主干宽0.9cm，流速12.0cm/s；下腔静脉肝后段内径1.1cm，流速9.8cm/s；脾厚3.7cm；腹水。予护肝，活血化瘀，利尿，支持治疗，病情未见好转而自动出院。回家后服土草药治疗无效，于2个月后死亡。  

   例3，女，75岁，农民，因腹胀2月余于2005年12月23日入院。入院前4个月因跌伤连续煎服土三七1个月，1次/d，每次剂量不详。查体：巩膜黄染，皮肤无蜘蛛痣，未及肿大淋巴结，两肺无罗音，两下肺呼吸音偏低，叩诊呈浊音，心无杂音；腹膨隆，无浅表静脉曲张，无压痛，肝脾触诊不满意，腹水征阳性；下肢轻度凹陷性浮肿伴静脉曲张。腹水常规：黄色微浊，白细胞0.2×109/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞80%，李凡他试验阴性；腹水生化：总蛋白17.4g/L，腺苷脱氨酶4U/L，乳酸脱氢酶68U/L，葡萄糖6.24mmol/L；未找到癌细胞和抗酸杆菌；AFP和CEA均正常；细菌培养结果阴性。肝功能：ALT 41U/L，AST 78U/L，GGT 130U/L，ALP 154U/L，TBil 90.4μmol/L，直接胆红素39.8μmol/L，Alb 30.9g/L，球蛋白24.1g/L，总胆汁酸29.5μmol/L，胆碱酯酶1947U/L。凝血功能示凝血酶原时间16.5s，活化部分凝血活酶时间44.8s，凝血酶时间18.0s，纤维蛋白原3.83g/L。血AFP和CEA均正常。各型病毒性肝炎标志物阴性，HBV DNA阴性。胸片示双肺纹理增粗，两侧肋膈变钝。B超示弥漫性肝病，未见肿块；肝静脉内径0.5cm；门静脉主干宽1.2cm，流速8.5cm/s；下腔静脉肝后段内径1.33cm，流速9.8cm/s；脾厚4.2cm；腹水。螺旋CT报告肝硬化、腹水、胸水、弥漫性肝癌不除外。予护肝，活血化瘀，利尿，支持治疗，病情未见好转而自动出院。此后患者未接受治疗，一直有腹胀、浮肿、黄疸。  

   例4，女，72岁，农民，因中上腹胀痛不适2月余于2006年1月12日入院。2月前因跌伤服土三七治疗10d（总剂量300g，捣烂后吞服2次/d）。入院查体：巩膜微黄，无蜘蛛痣，颈静脉无怒张，肺无罗音，心无杂音；腹稍隆，浅表静脉显露，血流方向为离脐，腹无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，下肢无浮肿。腹水常规：黄色透明，李凡他试验弱阳性，白细胞0.03×109/L，红细胞（+）；腹水生化：总蛋白21.7g/L，乳酸脱氢酶76U/L，腺苷脱氨酶8U/L，葡萄糖7.59mmol/L；未找到抗酸杆菌和癌细胞；细菌培养结果阴性。肝功能：ALT 39U/L，AST 52U/L，ALP 210U/L，GGT 90U/L，TBil 39.8μmol/L，直接胆红素12.1μmol/L，白蛋白37.2g/L，球蛋白28.0g/L，胆碱酯酶3695U/L，胆汁酸6.2μmol/L。各型病毒性肝炎标志物阴性，HBV DNA阴性。血和腹水肿瘤标志物CEA、AFP正常。凝血功能示凝血酶原时间15.4s，活化部分凝血活酶时间40.5s，凝血酶时间15.6s，纤维蛋白原2.92g/L。胃镜示慢性浅表性胃炎。胸片示两侧横膈抬高。螺旋CT报告肝右叶囊肿，肝左叶及右叶前段病灶考虑肝癌，腹水。B超示肝脏体积正常，右肝见大小约1.6cm×1.1cm的液性暗区，腹腔积液；左、中、右肝静脉内径分别为0.58cm、0.38cm、0.3cm，流速分别为9.5cm/s、9.4cm/s、4.1cm/s；门静脉主干宽0.9cm，流速7.8cm/s；下腔静脉肝后段内径1.0cm，流速60.0cm/s；脾厚4.1cm；腹水。予护肝，活血化瘀，利尿，糖皮质激素口服，支持治疗，病情稳定，带药出院后病情逐渐好转，2006年8月份当地医院B超检查提示腹水消失。 

二、讨论 

   本组病例所服土三七均系菊叶三七根，是多年生草本，高可达1米，叶似菊艾故有菊叶三七之名。根据《浙江药用植物志》介绍：治疗跌打损伤采用菊叶三七根9～15g，水煎，黄酒冲服；而《中华本草》介绍菊叶三七用法用量：内服：煎汤，根3～15g；或研末，1.5～3g。而本组病例所服菊叶三七根剂量分别为总剂量5000g以上（80g/d以上煎服）、总剂量500g（50g/d煎服）、总剂量300g（30g/d吞服），提示本组病例有过量服用菊叶三七现象。  

   4例患者均有腹胀、尿少、腹痛、下肢浮肿、黄疸，另外可见倦怠乏力、纳差、尿黄、恶心、体重增加、腹水征阳性、黄疸、腹壁无浅表静脉曲张。可有肝肿大质地中～硬，肝颈返流征阴性，下肢浮肿，可见腹壁浅表静脉显露血流方向为离脐，部分病例面色灰黑，消瘦。肝功能示转氨酶轻中度升高，ALP和GGT升高常见，胆红素上升，Alb和胆碱酯酶下降；腹水呈漏出液；凝血功能亦可异常；血小板减少；病毒性肝炎标志物和肿瘤标志物均阴性；B超示肝肿大、弥漫性病变；腹腔积液；下腔静脉血流通畅；脾肿大；门静脉增宽血流逆向，血流速度减慢；而肝静脉及分支内径缩小，血流速度减慢，压力下降，提示肝内血管病变致血流通过障碍。  

   螺旋CT示平扫见肝影增大，形态规则，密度与脾脏相似；动脉期见肝实质密度明显低于脾脏，似未增强；静脉期见肝内散在大片、片状不规则低密度影；延时5min后肝实质密度趋向均匀。提示肝内血管造影剂充盈不良并有排泄延迟，且病变非一致性支持病变位于肝内小静脉而非肝静脉，对VOD的诊断有较高的临床价值。严重者增强后肝实质密度均偏低，肝内血管分支僵硬、纤细。 
本病主要临床特点：以腹胀、黄疸、肝肿大为主；可有上腹痛、体重增加；腹水为漏出液，血清腹水蛋白梯度大于11g/L；腹水较为顽固；血小板减少；早期肝功能损害较轻。螺旋CT检查显示造影剂充盈不良和滞留，表现为强化延迟，分布不均，严重者肝实质密度均偏低，肝内血管分支僵硬、纤细。B超示肝静脉及分支内径缩小，血流速度减慢。病程较长者可出现类似肝硬化表现如肝质地变硬、下肢浮肿、脾肿大等。

   菊叶三七含有千里光宁碱等化学成分，并可引起血小板超微结构改变、肝细胞坏死等损害。菊叶三七有肝毒性，    口服菊叶三七从肠道吸收后，主要经门静脉进入肝脏代谢，故肝窦和小静脉的内皮细胞易受菊叶三七的损伤，修复过程伴随血小板和纤维素沉积、积聚并阻塞肝小静脉；另外凝血系统的激活亦起到了重要作用，严重者可引起凝血功能障碍。肝血流循环受阻，造成肝细胞损伤，肝脏纤维组织增生，最后形成肝硬化，并导致肝性脑病等并发症的发生。本组病例服药剂量过大、时间过长亦是发病原因之一。 

   诊断及鉴别诊断：有服用菊叶三七史；肝大和(或)右上腹疼痛，黄疸，腹水和(或)不能解释的体重增加（超过体重基准的2.5%），符合以上3项标准中的任何2项；除外其他原因所致的肝脏损害。这项诊断标准不能用于早期诊断或排除VOD，李志敏等[1]认为早期的肝穿刺活组织检查有利于明确诊断；但问题的关键在于诊断意识，患者口服菊叶三七后出现肝肿大、肝区痛、黄疸等症状时，能及时想到需排除VOD，行B超和螺旋CT等无创检查，如仍不明确则行肝穿刺活检。本病需与急性重型肝炎、肝硬化、肝癌、心源性肝淤血、Budd-Chiavi氏综合征等疾病鉴别。我们在半年的时间内发现4例菊叶三七致VOD患者，本病主要见于农民，就诊于基层医院，而基层医生对VOD认识不足，导致漏诊；部分患者就诊时间较迟，病情已进入肝硬化，易漏诊VOD。  

   治疗及预后：糖皮质激素：李志敏等[1]报道在VOD发病的急性期予激素治疗可能有效；本组例4使用激素后病情趋向稳定。菊叶三七致VOD早期表现为肝小静脉内膜损害，早期使用激素有助于炎症水肿的消退，因此有一定疗效；后期则肝小静脉纤维化且闭塞，使用激素无明显疗效。溶栓治疗：VOD常有血栓形成，溶栓治疗有一定疗效，但也需早期使用，后期血栓机化目前溶栓药物治疗无效；另外有报道骨髓移植并发VOD时，溶栓治疗过程中有20%～30%的患者发生致死性的出血[2]，应引起重视。低盐饮食、利尿、护肝、活血化瘀、门静脉分流等治疗可改善部分症状，但疗效较差。肝移植：对严重VOD患者可考虑肝移植，有成功的报道[3，4]。 
志谢  丁天其中药师鉴定菊叶三七 

参  考  文  献 
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as therapy for hepatotoxicity following bone marrow transplantation.

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[3]Li JP, Hu MH, Jin HH, et al. Treatment of veno occlusive disease 

with orthotopic liver transplantation. Zhonghua Gandan Waike 

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李建平,胡明华,金慧涵,等.原位肝移植术治疗肝小静脉闭塞病. 中华肝胆外科杂志,2001,7:封2. 
[4]Chen WX, Yang M, Yu CH, et al. Hepatic veno-

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陈卫星,杨铭,虞朝辉,等.土三七致肝小静脉闭塞病2例.中华肝脏病杂志,2005,13:394-395.