患者，男性，23岁，因畏寒、发热、乏力、纳差6 d，伴黄疸3 d入院。患者因患肺结核病于2005年1月完成抗痨疗程，经胸片复查，结核病灶吸收，肝功能正常，遂终止治疗，恢复外地打工，未作随访。于2006年5月15日，患者无明显诱因出现午后低热、乏力、纳差、腹胀、恶心呕吐、右上腹隐痛不适，伴咳嗽、胸闷、右胸痛，在当地医院以“上感”予青霉素、病毒唑等治疗3 d，病情呈急进性加重，且出现小便深黄、目黄、全身皮肤黄染。于2006年5月20日来我院门诊，拟“急性黄疸性肝炎”收治入院。既往有血吸虫疫水接触史，否认血吸虫病、肝炎等传染病史，否认毒物接触史，否认输血史，无家族遗传史。查体：体温37.9℃，神清，精神萎，消瘦，周身皮肤中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿、巩膜重度黄染，唇不绀，颈软，无颈静脉怒张。右胸廓呈饱胀状，叩诊呈浊音改变，叩击痛明显，右中下肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音增粗，心率86次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝右肋下未及，肝区叩击痛 (+)，墨氏征(-)，脾不大，移动性浊音(-)，双肾区叩击痛(-)，肠鸣音不亢，双下肢不肿。相关辅助检查，肝功能示： ALT 1126 U/L，AST 231 U/L，ALP 162 U/L，GGT 128 U/L，TBA 130.1 μmol/L，PA 0.083 g/L,TP 49.5 g/L,ALB 30.9 g/L,GLB 18.6 g/L,TBil 209.1 μmol/L,DBil 130.3 μmol/L；甲、乙、丙、戊等各型肝炎病毒抗原或抗体均阴性；抗核抗体等均阴性；血吸虫酶标试验阴性；结核菌毒试验阳性。B超示：(1) 急性肝病声像图(2) 肝内胆管纤维增生(3) 右侧胸腔积液（包裹）。CT示：肝脏平扫未见占位性病变；胸部平扫：(1) 双上肺结核感染性病变；(2) 右侧包裹性胸腔积液，胸膜增厚；(3) 右侧叶间胸膜肥厚。血、尿、粪常规、EKG、肾功、电解质等结果均正常。综合患者病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断考虑为“结核病相关性急性肝炎”。予阿拓莫兰、甘利欣、促肝细胞生长素等保肝降酶治疗；茵栀黄、胆维他、门冬氨酸钾镁等利疸退黄；丹参活血扩管；支链氨基酸、白蛋白或新鲜血浆、FDP、补充电解质等治疗，禁用抗痨等肝损药物，适时、少量配合四代头孢抗感染。经以护肝为主的综合治疗，患者发热，咳嗽，胸痛等症状日渐缓解，黄疸逐渐消退，纳增，二便恢复正常，精神明显好转，至2006年6月13日，症状基本消失，复查肝功能，胸片及B超，各结果均正常，病愈出院。1月后随访，肝功能、胸片等复查，各项结果均正常。

    讨论  通常结核病经抗痨治疗，可因抗痨药物而出现严重肝功能损害，而在某些严重肺结核患者出现肝功能损害为“非寻常”实验室所见，因为这些改变非结核病所特有，与结核病的关系尚不清楚。本例患者既往有肺结核病史，虽治疗已达到临床治愈，但因工作环境恶劣，劳动强度大，所以结核病灶再活动，而同时患者消化道症状如纳差、腹胀、恶心呕吐、黄疸等尤为突出，肝功能检查严重异常，且排除病毒、药物、毒物、寄生虫、自身免疫、遗传等因素所致肝损害。对患者的综合表现，目前解释为结核菌毒素致机体免疫机能障碍，导致急性肝损伤，即结核病相关急性肝炎。理论上，结核病不通过有效抗痨治疗，很难达到病灶清除，而事实上患者通过有效保肝治疗，在肝功能恢复正常时，结核菌得到清除，病灶亦随之吸收。可见结核病与肝损伤，在某种程度上存在着一定的相关性，但其病理因果关系及演变机理尚不清楚，加之此类病例并不多见，所以很难说明结核病与急性肝损伤在免疫学上存在着一定的必然性。

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