上腹正中切口受推崇 

    切口的选择关系到手术野的显露，后者是手术的先决条件。理想的切口应具备：接近和容易暴露手术部位，有完美的几何形态，长短适宜，切开和关闭便捷，创伤小、失血少。  

    各种自动拉钩的普及，使近年来切口的选择发生了许多变化。其中包括对上腹正中切口的重新认识。正中切口切开和关闭都非常便捷，创伤小，便于延长，再次手术时也较其他类型的切口容易。配以单个或多个自动拉钩，正中切口可以为脾脏切除、迷走神经切断、胃切除、胰腺切除以及胆道手术提供良好的暴露。因此，欧美国家的外科医生很推崇这一切口。如将切口延至脐下，能够为胰十二指肠切除、胰肾联合移植、全结肠切除等复杂手术提供绝佳的显露。肋缘下切口能够为胆囊、肝脏、脾脏手术提供良好的暴露，但创伤较大。由于切断了肋间神经和血管，导致支配区域腹壁不同程度变薄弱和感觉丧失。  

    切口合理以减少损伤  

    一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀。这两种方式视野开阔，可以观看到从起点到止点的切口整个行径，运动自如，幅度大，适合切割较长的切口。执笔式适用于精细的切割和解剖，但视野不够开阔，预定的切开行径往往被持刀的手遮挡，需停顿观察和校正切开的方向，容易出现偏移和停顿，动作也不够舒展，因此不适合做较大的切割。  

    切开时手术刀与组织平面呈45°，刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切口的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称，否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。直切口下段常向术者一侧弯曲，这是因为人的胳膊肘总是向里弯的。要切出一个笔直的切口，就必须克服这一天生的倾向。切开的腹壁各层应该在同一平面上。这要求切开腹壁时垂直，否则切口的腹壁各层会发生偏移。  

    现在临床上普遍使用电刀。与“冷刀”不同，电刀是靠电流产生的高温，使组织炭化和汽化达到切开和止血目的。  

    注意，不能用电刀直接切皮，这样会灼伤皮缘，日后的瘢痕会比较明显。因此，到达皮下后，才使用电刀。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤。这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。  

    组织应分层逐次切开，所谓“一刀到底”不可取，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续划过组织，不必使用“砍”、“割”的动作。不要用间断的脉冲方式切割，如此电刀和组织实际接触的时间短，切割效率低，凝血效果差。较大的血管可以事先电凝，止血时要把组织的损伤程度控制在最小，这就要求准确地辨认和切实地电灼出血点而不是周围的组织。  

    经历过“冷刀”年代的外科医生，都知道皮内和皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血，无须特别处理。为了一个出血点烧焦一大块组织是不合适的。  

    我认为，没有切不开的切口，只有愈合不了的伤口。切开的最终目的是愈合。因此，将损伤程度降到最小，保持组织的愈合能力，是减少切口并发症的关键。  

    暴露充分精确分离  

    许多情况下手术出现困境是由于暴露不充分所致。为了获得良好的暴露，应该注意3个方面：首先切口应有足够的长度，俗话说“大外科医生做大切口”；其次将小肠从手术野移开；再使用自动拉钩恰当地牵拉切口。  

    众所周知，在正确的解剖平面进行分离是手术的关键。如此可以减少出血、组织损伤，缩短手术时间。外科医生用左手食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面，引导分离十分奏效（如Kocher切口游离十二指肠，结肠切除时分离肾结肠韧带，分离小肠的粘连等）。根据需要选择剪刀、直角钳、手术刀、剥离子等器械完成分离。实际上，精确的分离很大程度上取决于快速地辨认神经、血管、输尿管、胆总管等重要组织和结构，特别是当这些结构还没被解剖出之前。因此，扎实的解剖知识和洞察力是必要的。再次手术因为组织粘连、解剖不清时，要善于根据已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。 

                  南京医科大学第一附属医院普外科苗毅