家属签字的法律意义只能体现为代理制度，对有完全行为能力的人而言，其自己在医疗合同上签字或其自身到医院就医的行为本身已使合同关系正当发生，剩下的只是医院以善良管理人的注意义务履行自己在合同中的义务了，家属签字纯属画蛇添足。
《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”家属签字是医院对患者进行手术时的前置程序，那么这一程序在医疗服务合同中是否具有法律意义，其适用有何条件限制？笔者从医疗服务合同的法律性质入手对此进行分析。
一、家属签字只能存在于代理制度中
核心提示：家属签字的法律意义只能体现为代理制度，对有完全行为能力的人而言，其自己在医疗合同上签字或其自身到医院就医的行为本身已使合同关系正当发生，家属签字纯属画蛇添足。
将医院归入事业单位法人以及私立医院的出现导致的定性问题与本文无关，本文仅限于医疗服务合同的私法性质方面。
医疗服务合同既然属于法律行为，则从法律行为的角度观察，此行为的成立仅需要订约双方具有法律行为能力。医院作为法人，不存在行为能力不适格问题，行为能力问题只存在于患者一方，无行为能力的患者当然被排除在医疗服务合同的订约人之外，其对医疗服务的需求只有借助于代理制度来获得满足，而医院作为合同的另一方一般也是通过医护人员作为代理人进入合同设定的权利义务关系。因此，无行为能力人与医院之间的医疗服务关系，一般是代理制度的体现。无行为能力人的代理人在合同书上的签字，也就以家属签字制度的方式留存下来。
家属并不是一个法律概念。民法中，无行为能力人进入医疗服务关系的中介应该是代理人，此代理人一般是无行为能力人的监护人，监护人以法定代理人的身份为无行为能力人(即被监护人)订约，合同产生的权利义务关系则由无行为能力人享受或承担；法定代理人也可以委托其他有行为能力者为代理人为无行为能力人订约。因此，在法律上，真正有意义的是代理人，而非家属。没有代理权的家属签字可能落入无权代理或无因管理的范畴。比如，甲四岁的儿子乙突发急病，甲及妻子均不在现场，邻居丙将孩子送往医院进行手术，就医疗服务合同本身而言，应属于无权代理，对医院而言，可主张表见代理，就丙发生的费用，丙可主张无因管理。
对一个限制行为能力人而言，医疗合同在哪些方面对其而言存在行为能力不适格问题，需要就个案进行分析才能得出结论。比如一个患轻度感冒的12岁学生，到医疗机构就诊，一般可以认定合同的成立。对于手术而言，为保护限制行为能力人的利益，应否定其具有合格的订约能力。但是，否认限制行为能力人对于需要手术的医疗合同的订约能力，决不是排除医院不可以在特殊情形下基于无因管理对患者进行手术的权利。
一个具有完全行为能力的人，在民法上被认为是一个真正意义上的人，可以通过法律行为与其他任何人设立、变更、移转、消灭民事权利义务关系。医疗合同既然属于法律行为的一种，则对于完全行为能力人而言，其本人具有适格的订约能力，能单独订立各种医疗服务合同，根本不需要家属签字。否则，一个没有任何家属的人，就会因此而失去到医院接受手术治疗服务的机会了。
因此，家属签字的法律意义只能体现为代理制度，对有完全行为能力的人而言，其自己在医疗合同上签字或其自身到医院就医的行为本身已使合同关系正当发生，剩下的只是医院以善良管理人的注意义务履行自己在合同中的义务了，家属签字纯属画蛇添足。
二、家属签字的适用条件及例外分析
核心提示：为了患者利益与医院利益的平衡，在需要患者家属签字的场合，将“家属”的外延作适当扩张是大势所趋。
家属签字既然属于代理范畴，因而家属签字的另一条件就是家属必须有行为能力，而且有代理权，未成年人的父母及成年精神病人的监护人当然享有法定代理权。因而，对父母、配偶或其他充当监护人的亲属签字的医疗服务合同，医院对医疗合同成立及正当手术过程中损害免责的主张应受到法律的保护。问题在于，对“家属”之范围，有无超越监护人的范围进行扩充的必要？
民法通则规定朋友及单位可以做监护人。在具有朋友关系的人或单位充当监护人时，被监护人手术医疗合同必然涉及到监护人的签字，这些人显然不能纳入家属的范畴，而允许这些人签字是法律赋予他们的权利，剥夺这些人在被监护人进行手术医疗合同上的签字权就等于剥夺了被监护人的就医权。因此，在被监护人就医需要手术的场合，朋友等与患者有密切关系的监护人的签字应视为“家属”签字，医院不能以其对家属的狭隘理解拒绝提供医疗服务。
监护人当然可以委托他人代订医疗服务合同，这些人也不是一般意义上的家属，那么医院是否可以以这些人不是家属而拒绝承认其签字的法律效果，并进而不实施手术。从民法意义上讲，只要代理人出具了合理的代理证明，医院就不能拒绝代理人的签字，并进而拒绝实施手术。
任何情形都会有例外。一个常见的例外是，患者虽为完全行为能力人，但是因病或受伤短暂失去了意识能力，这个时候，代理人制度失去了存在的基础，因为患者在法律上不属于无行为能力人或限制行为能力人。对一个因车祸受伤昏迷的行人而言，能否及时接受手术可能关系到生命的有无，一个过路人将其送往医院，在无法通知患者家属的情况下，如何在法律上使手术尽快进行是问题的关键。可以想到的方法有：其一，由于患者属于完全行为能力人，因而法律可以推定在上述情形下，患者默示同意手术，从而在医院和患者之间成立了一个毫无瑕疵的合同；其二，推定患者默示授权见义勇为者(法律上是无因管理人)为代理人，只要其愿意签字，医院同样可以实施手术，并对正当手术治疗过程中发生的损害免责；其三，认可医院为无因管理人，只要医院在实施手术的过程中履行了善良管理人的注意义务，就可以免责。笔者认为，在患者为完全行为能力人的情况下，第一种方式可能更符合各方利益，在患者的救治利益、无因管理的激励及医院的疑虑的扫除三方面实现了一个合理的平衡。在患者为无行为能力人或限制行为能力人的场合，第三种方式也许既照顾到了各方当事人的利益，也符合民法的逻辑体系。
总之，为了患者利益与医院利益的平衡，在需要患者家属签字的场合，将“家属”的外延作适当扩张是大势所趋，《医疗机构管理条例》第三十三条将关系人纳入同意人的范围即是明证。
(作者：甄增水 宋征 单位：华北电力大学、中国证监会)
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