临床表现
    患者女性,83岁,因呕血、失血性休克到我院就诊。患者既往患阿尔茨海默病,并因短暂性脑缺血发作,口服卡巴匹林钙(该药的活性成分为一种水杨酸盐,对黏膜的损伤小于阿司匹林)。

    体格检查:意识不清,血压75/30 mmHg,脉搏90次/分,腹部查体未见异常,直肠检查提示无黑便。实验室检查:血红蛋白下降,尿素氮升至21.9 mmol/L 。对患者进行液体复苏后,行上消化道内镜检查,镜下发现十二指肠球部有一病变(图1)。 
   

    问题

     该患者的诊断是什么?还应实施哪些检查和干预?

    (Gut 2008, 57: 373)
     
    图1 十二指肠球部病变的内镜影像

    图2 腹部X线平片可见扩张的小肠肠袢。

    图3 CT可见乙状结肠内异位胆石(箭头所指)。

    

    答案

    上消化道镜检提示溃疡,有血管显露,未见活动性出血,相邻处可见嵌顿结石。在内镜下行溃疡周边肾上腺素液浸润,并采用双极电凝将显露血管凝固。患者住院期间无再出血。

     内镜术后第3天,患者出现恶心、呕吐症状。腹部X线平片提示,小肠扩张,有阻塞像(图2)。内镜术后第6天,腹部计算机体层摄影(CT)可见,乙状结肠内存在一个大小约为27×19 mm的胆石(图 3)。该患者无胆囊炎征象,胆石是通过胆囊十二指肠瘘落入肠道,随后移行至大肠。

    在文献中,以上消化道出血为首发症状的Bouveret综合征的相关报告尚不多见。对于本例患者而言,巨大结石在肠道内移行过程中,出现了一过性的远端小肠梗阻征象。出院后随访,该患者未再出现任何不适。