应在卒中急性期进行他汀治疗吗?
他汀是否应在卒中二级预防中长期使用?
这些问题在神经科临床中经常碰到,也是许多神经科医生困惑的问题。本期通过两个病例就上述问题展开讨论。
病例1 摘要 男性,56岁。因骑车时突感左侧肢体麻木、无力,摔倒在地,无意识障碍,无恶心、呕吐、眩晕,10分钟后站立时再次摔倒,遂来院急诊。既往可疑
高血压史3~4年,未正规治疗,平素血压130/85 mmHg。吸烟史40年(30支/日),饮酒史>20年(啤酒1瓶/日)。无特殊职业史、个人史和家族史。
检查 查体:血压120/80 mmHg,左侧肢体肌力3级。CT示右枕叶低密度灶、右半卵圆区小而低密度灶。给予阿司匹林和依达拉奉治疗,24小时后症状加重,肌力0级,收住院。入院查体:血压130/80 mmHg。神清,左下视野缺损,余颅神经基本正常。左侧肢体肌张力低、肌力0级,左偏身痛觉减退。NIHSS 9分。
实验室检查:血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白均正常。TG:1.23 mmol/L,TC:3.82 mmol/L,LDL-C:2.26 mmol/L,HDL-C:1.45 mmol/L。
颈部血管超声:左右颈动脉分叉处IMT=0.8,内膜面毛糙,未见斑块,右颈动脉阻力高,流速偏慢。
头颅MRI和MRA:见图1。
讨论问题一:该患者是否需他汀治疗?
反对方:患者无确切
高血压、
糖尿病和
心脏病,TC和LDL-C水平均不高,可不用他汀治疗。
支持方:患者长期吸烟,诊断为分水岭梗死和颅内动脉狭窄,属极高危。虽然LDL-C 为2.26 mmol/L,但尚未达到《
他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》中极高危人群LDL-C目标水平[<2.1 mmol/L(80 mg/dl)],因此应给予他汀使LDL-C达标。
专家点评:对卒中二级预防人群要按照《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》进行危险分层,不同二级预防人群要区别对待。个体化治疗是原则,他汀降低LDL-C达标是关键。
讨论问题二：卒中急性期就应开始他汀治疗吗?
反对方：目前没有Ⅰ级证据推荐急性期使用他汀。
支持方：他汀除降脂外,还具有额外的保护作用,如抗炎、抗氧化,改善内皮功能,减少血小板聚集,促进纤溶等。因此,卒中急性期应尽早使用他汀。还应尽早开展脑梗死的二级预防,提高长期治疗依从性。
