■专家点评(上海仁济医院 李焰生 教授):随着年龄增长,患者的血管性危险因素只会不断增加。在没有生活方式及药物干预的情况下,胆固醇代谢异常不会自动消失,必须给予长期干预。经过他汀治疗,LDL-C水平下降提示治疗有效,就应该坚持用药,停药后血脂必然会升高。

　　多项研究表明长期使用他汀患者获益更大。LIPID研究8年的跟踪研究显示,他汀治疗的益处只能归功于前6年药物的长期使用(Lancet 2002)。SPARCL研究同样显示,对卒中或TIA患者长达5年的立普妥80 mg治疗,显著降低了卒中/TIA再发风险(N Engl J Med 2006)。对58项他汀随机对照试验荟萃分析显示,LDL-C降低幅度越大,治疗时间越长,缺血事件减少程度越显著(BMJ 2003)。这些研究均提示,他汀使用时间“越长越好”。

　　现有资料表明,长期使用他汀是安全的,其引起的转氨酶升高是他汀类效应,与剂量有关。在已上市的他汀中,严重肝毒性少见,肝功能衰竭发生率使用他汀者与普通人群相似(Am J Cardiol 2006)。他汀引起的肌酶升高与剂量无关。目前临床使用的他汀对横纹肌损伤都很小,相对很安全。

　　他汀类药物降低胆固醇程度与剂量有关,但非线性关系。如立普妥20 mg/d可使LDL-C下降43%,剂量加倍,LDL-C水平只是再下降6%,立普妥80 mg/d只能使LDL-C下降55%。同时,使用固定剂量,LDL-C基本维持固定水平。如SPARCL研究中,患者接受立普妥80 mg/d治疗5年,LDL-C水平基本维持在70~80 mg/dl。因此,不必担心大剂量长期使用他汀会使LDL-C持续下降甚至达到极低水平。

　　荟萃分析显示,他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血。SPARCL研究中,他汀用于卒中二级预防虽然脑出血轻微增加,但卒中及心血管事件发生率均显著降低。根据SPARCL研究中LDL-C水平的降幅分层分析发现,在LDL-C降幅超过50%的患者中,卒中和各种心血管事件风险进一步降低,而出血性卒中没有增加。事后分析提示,出血性卒中的增加与患者年龄、未控制的高血压、有出血性卒中史等个体情况有关,而与LDL-C水平高低无关。因此,在开始他汀治疗前,应仔细权衡治疗的风险与获益。

　　治疗建议：阿司匹林0.1 g/d,硝苯地平30 mg/d,监测血压在130/85 mm Hg 以下。患者教育(他汀治疗利远大于弊),立普妥20 mg/d长期治疗,饮食控制,适度锻炼,定期检测临床症状、肝肾功能和肌酶等。

　　病例由上海仁济医院 李焰生 教授提供

　　来源：中国医学论坛报