衣晓峰 孙理    

     
　　大肠癌包括结肠癌和直肠癌，其发病率在全球处于上升趋势，平均每年递增2
％，在欧美国家死亡率居肿瘤死亡第2位。我国调查显示，结直肠癌平均死亡率为
4.54/10万，居癌症死亡第5位。
　　近年来结肠癌发病率明显高于直肠癌，但我国还是以直肠癌居多，腹膜返折以
下的低位直肠癌占大多数，发病部位与肛门括约肌邻近，小于30岁的年轻人直肠癌
发病率远较国外多见。所以是否保留肛门以及术后局部复发问题，一直是研究热点
。
　　黑龙江省肿瘤医院董新舒教授等明确指出：“一个理想的直肠癌根治术应该从
其生物学特性、复发转移规律及后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存
质量两个方面来考虑。”其中，足够的肿瘤原发灶切除、合理的淋巴结清扫范围、
直肠系膜全切除，是必须遵循的原则；选择适当病例进行功能性扩大根治术是应尽
量遵循的原则。

　　一、足够的肿瘤原发灶切除

    直肠癌外科治疗关键在于能否保留肛门。一个理想的保肛手术应具有最小的复
发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管；若要满足后
者，就应保持提肛肌的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道连续性，绝非理
想的保肛手术。那么，到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后
吻合口的复发？研究表明，肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素，以及
直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。
　　直肠癌远端肠管应该切除5厘米，这在上世纪被视为保肛手术的原则之一。但
近年来认为，虽然存在有壁内逆向浸润，但此现象并不多见，即使发生也是在上方
淋巴管受阻的时候，而且很少超过3厘米。黑龙江省肿瘤医院研究表明：仅有50％
的病人有逆向浸润，平均浸润距离为2.4厘米，最远者达4.4厘米，且逆向浸润与其
病理类型、分化程度及周围浸润程度有关。因此，董新舒教授等人主张切除3厘米
远端肠管，而低分化腺癌及黏液腺癌等特殊类型者仍需达5厘米，早期病例可以切
除2厘米。
　　他们对207例术后局部复发病例进行分析，其中71例有吻合口复发，原因多为
下切端切除不足所致。由此提出，充分切除原发灶是必须遵循的原则。保肛手术一
旦失败，那就更谈不上生存质量。另外，由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列
腺、膀胱或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官，
此时有必要尽量选择联合切除，以获得良好疗效。截至目前，董教授等人已对浸润
其他器官的27例直肠癌患者进行了全腔器官切除术，术后5年生存率达40.9％。
　　二、合理的淋巴结清扫
    淋巴转移是直肠癌主要扩散途径之一。上世纪20年代日本学者、50年代欧美学
者及70年代我国学者均明确指出：直肠存在壁外的向上侧、下三方的引流途径，并
指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。80年代初黑龙江省肿瘤医院研究表明
：侧方转移率在10％左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结；侧方转移主要发生在腹
膜返折以下的癌肿，侧方转移与许多临床病理学因素有关。
　　他们明确提出腹膜返折以下的肿瘤应进行侧方清扫的观点，避免由于侧方淋巴
结残留造成的复发或转移。而因实施侧方淋巴结清扫，担心增加手术合并症如出血
增多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等，除植物神经损伤外，其
余问题均未见到增加。对于植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，可通过保留盆
腔植物神经的扩大根治术而得到一定改善。其结论是：扩大根治术在直肠癌治疗中
有一定优势，并未增加手术并发症，对提高生存率是一理想术式

　　三、合理的直肠系膜全切除术
    但即使施行了扩大淋巴结清扫及足够的远端正常肠管切除，直肠癌术后局部复
发率仍然居高不下，这引起了学者们的关注。英国学者Heald教授1982年首先提出
了直肠系膜全切除术，此切除术于90年代初引入我国，目前已是直肠癌外科治疗必
须遵循的原则之一。这一原则可分为三方面内容：一、在骶前筋膜的脏层与壁层之
间进行锐性分离；二、不损伤骶前筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜的重要性；三
、直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5厘米。
　　四、保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍
    近20年来，由于手术范围扩大带来的盆腔植物神经损伤，所引起的术后排尿功
能及性功能障碍的发生率也明显增多，国内外开展了保留盆腔植物神经的扩大根治
术。黑龙江省肿瘤医院分析了1988～2003年积累的功能性直肠癌扩大根治术资料1
36份。结果表明：实施此术后，排尿功能和性功能明显好转，其中91％的病人术后
3天内拔除导尿管，自行排尿。残余尿量仅28毫升，最大尿量400毫升。通过性功能
的问卷调查，术后约62.3％及17.2％的病人可以勃起或部分勃起；约57.1％及19.
4％的病人可以射精及不充分射精。本术式可以改善术后排尿功能和性功能，提高
术后生活质量。
 
        来源：健康报