多学科治疗已逐渐成为肺癌治疗的基本方案,早在20世纪80年代,小细胞肺癌
(ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ,ＳＣＬＣ)就有了成功的多学科治
疗模式,此后,逐渐被引用于非小细胞肺癌(ｎｏｎｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ
 ｃａｎｃｅｒ,ＮＳＣＬＣ),其理论背景环绕以下几点:肺癌的治疗方法从作用范
围看可以分局部治疗和全身治疗,前者以手术、放疗为主,后者有化学治疗、生物治
疗和中医中药。其中以化学治疗应用最早,经验也最多。近10余年来不论在方案、
药物种类、疗效等均有了发展,是肺癌全身治疗中目前最为成熟的方法。近10余年
来降低、控制化疗毒副反应有效药物的发展有利于化疗的可行性,也改善了化疗后
患者的生活质量。近4～5年来,生物靶点治疗的基础临床研究蓬勃发展,晚期ＮＳＣ
ＬＣ二线、三线治疗中已见曙光,某些靶向药物由于肿瘤生物学特征对特定器官肿
瘤有独到的效果,临床已有令人较为满意的结果,展望中有可能联合手术、放疗以期
增加疗效,其作用机制和范围虽也属全身性,但不同于细胞毒作用。肺癌是一个全身
性的疾病,即使Ｉ期肺癌仍存在微转移灶的可能,手术时因挤压出血有促使癌细胞在
局部种植或循血管、淋巴道扩展的机会,同时,创伤可使免疫力暂时低下,这些均有
利于转移的形成。各种治疗方法中以手术治疗最佳,但适于手术者仅20%～30%,近年
肺癌手术多学科治疗属热门课题,目的是改善预后、争取不可手术者转为可以手术
。非手术多学科治疗对象占(80%～85%),以改善生存率、生活质量为最大目的。

1手术多学科治疗

     主要对象为适合手术的Ⅰ、Ⅱ、ⅢＡ期(部分),也包括原不能手术患者经治疗
争取到手术条件的Ⅲ期患者。1.1　术后辅助治疗术后化疗可减少转移的危险性,原
发癌灶的期别、大小、淋巴结转移状况也和术后转移机会相关,主要目的针对杀死
、控制手术局部残留癌细胞和存在于全身的微转移,术后化疗在ＳＣＬＣ中的应用
已得国内外较一致的公认。国内曾有报道,术后化疗不论在Ⅰ、Ⅱ、和Ⅲ期ＳＣＬ
Ｃ中均与术后生存期密切相关,与术后化疗周期数和生存期也有关。20世纪80年代
按手术中可能残留或因出血、创伤、手术挤压等因素,可有106～109癌细胞位于局
部或形成微转移,实验室计算要用8个周期化疗才可以杀灭,临床实际应用中发现仅
1/3～1/5患者能完成8个周期,且和人体器官功能、体质有关,有一定个体差异。术
后化疗周期数和生存率可能相关,既考虑效果又需兼顾毒副反应对人体的损害,以≥
3至4个周期较为合适,由于近年化疗效果的提高,不论在药物种类、组成及剂量、用
药方法均有改进,对疗效有了一定保证。术后化疗对ＮＳＣＬＣ是否有益在80年代
开始虽有多篇报道,然而,由于病例数、设计方法、药物化疗方案、周期数、剂量、
间隔期不尽相同,且需长期的随访,迄2002年,尚无一致的意见[1]。在2003年ＡＳＣ
Ｏ会议ＬｅＣｈｅｖａｌｉｅｒ等[2]报道了1867例术后化疗二代含铂方案3～4个
周期随机研究,化疗组的5年生存率(5ｙｅａｒｓｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ)、5年
无进展生存率(5ｙｅａｒｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｆｒｅｅｒａｔｅ)、中位生
存期(ｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅ)、中位无进展时间(ｍｅｄｉａｎ
ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｆｒｅｅｔｉｍｅ)均优于不化疗组达到统计学要求,毒
性也为人们关注的问题,化疗组23%(中性白细胞毒性)有≥1个的Ⅳ级毒性,死于化疗
者占0 8%。Ｋａｔｏ等[3]在ＡＳＣＯ中报道999例手术切除的ＮＳＣＬＣ随机研究
术后口服ＵＦＴ(优福定,为Ｔｅｇａｆｕｒ和Ｕｒａｃｉｌ1∶4复合物)生存率优
于不用化疗组,分别为87 9%ｖｓ85 4%,Ｐ=0 036,ＭＳＴ以化疗组为大,分别50 8个
月ｖｓ44 4个月。

     上海市肺部肿瘤学组报道,124例Ⅰ期ＮＳＣＬＣ的前瞻性随机研究,分成术后
化疗和不化疗组,3和5年生存率分别为76.1%、72 5%和70 2%、68 1%,Ｐ>0 05,未见
生存期差异有统计学意义,提示Ⅰ期ＮＳＣＬＣ用否化疗对生存期无益。其中一组
术后1个月开始用α干扰素2ｂ(Ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎａｌｆａ 2ｂ)100万Ｕ,2次
/周肌肉注射,连续≥6个月,其生存时间和用α干扰素2ｂ<6个月或不用化疗及术后
化疗组,5年生存率相比有统计学意义,Ｐ<0 05,α干扰素2ｂ可能有益于Ｉ期ＮＳＣ
ＬＣ,但有待进一步深入扩展多中心研究[4]。2003年ＷＣＬＣ(世界肺癌会议)中,
上海市肺部肿瘤学科组领先报道了211例各期ＮＳＣＬＣ围手术期化疗随机研究,Ｃ
ｏｘ多因素分析发现在年龄、性别、期别、类型、术前化疗、术后化疗6个参数中
,以期别、术后化疗为2个影响生存率的因素,Ｐ=0 000。术后化疗要求于1个月内开
始, 3～4个周期为妥,方案在报告中多为二代含铂方案,三代含铂方案于进行中。手
术未完全切除者,可加局部放疗,在完成术后化疗后无病期,可综合生物治疗,以望延
长生存率。日本报道105例切除未净的Ⅲ期ＮＳＣＬＣ,术后1个月内进行常规治疗
(放疗———Ｎ2、化疗———肺内转移灶),常规治疗结束后2周,随机分成加用ＩＬ
2/ＬＡＫ组和对照组,每2～3个月进行1次共持续2年,结果发现加用ＩＬ2/ＬＡＫ组
7年生存率为39 1%,不用ＩＬ2/ＬＡＫ组为12 7%,Ｐ<0 01,其中腺癌组的生存率差
别明显较鳞癌为大,加用ＩＬ2/ＬＡＫ组为39 9%,未加用者为5 2%,Ｐ<0 05,提示生
物治疗在多学科治疗中可能起一定作用[5]。

1 2　术前化疗

     ＳＣＬＣ术前化疗(包括诱导治疗和新辅助治疗)早在20世纪70年代开始,只能
在化疗有效吸收明显,获得手术条件者再行手术治疗,由于ＳＣＬＣ对化疗敏感、疗
效较好,不论对局部病灶缩小或控制微转移灶均被认为有益,以往认为ＳＣＬＣ不适
合手术,化疗对ＳＣＬＣ敏感为其主要治疗方法,因此,化疗后手术有被称为辅助手
术之说,由于所获得的长期生存,变不可切除为可以切除,在ＳＣＬＣ治疗中占有一
定地位,也为ＮＳＣＬＣ诱导化疗的发展建立了一定基础。术前化疗的周期数,不论
从理论或实际经验来看以2～3个周期为宜,>3个周期由化疗造成的肺胸部粘连、纤
维化会提高手术难度,增加并发症可能。Ⅲ期ＮＳＣＬＣ的新辅助化疗,目的为降低
肿瘤期别,提高手术完全切除率,同时也起到手术前减少耐药癌细胞株数量及微转移
,缩小放射野。化疗方案剂量同常规化疗,多数以铂类为基础。化疗后手术标本中,
可观察到化疗后改变,据癌细胞坏死退变程度定化疗缓解分级,甚至有组织学完全缓
解。上海市胸科医院行46例术前化疗病理组织学缓解率证实,行化疗1或2个周期的
缓解率不论临床或组织学缓解率均以2个周期化疗优于1个周期,32 6%有临床ＲＲ,
组织学ＲＲ19 6%,分析中发现临床缓解和组织学缓解不尽相同,仅33 3%的临床缓解
患者达到组织学缓解,12 5%临床无效(ＮＲ)患者却见组织学缓解[6]。Ⅲ期ＮＳＣ
ＬＣ术前治疗(化疗、化放疗),综合文献54家报道,共2574例,其中1254例术前化疗
,ＲＲ在40%～77%,手术率达15%～90%,手术全切除率25%～85%,病理组织学全部缓解
率(ＨＣＲ)为8%～21%,中数生存期(ＭＳＴ)在4～64个月,5年生存率17%～26%,其中
一组146例随机分为术前化疗和单行手术,ＭＳＴ以术前化疗组为高,分别为26～64
个月和8～15 6个月,3年生存率分别为29%～56%和0～15%。1320例行术前化、放疗
后手术,ＲＲ达46%～74%,ＭＳＴ13～25个月,5年生存率为22%～37%。

1.3 放化疗后手术切除和化放疗随机研究

     放化疗联合用于Ⅲ期不可手术病例结果优于单纯放疗。化、放疗后手术切除
因为难度大,创伤多、未被采纳。2003年ＡＳＣＯ会议中首次报告了化、放疗后手
术的随机报告,不论ＭＳＴ、3年ＤＦＳ、3年ＯＳ均以加手术组为佳,有统计学意义
。两组虽以化放疗加手术组生存为佳,但其中死于治疗者以加手术组为高,各有14例
和3例[7]。

1.4 术前后放疗

     术前放疗目的缩小病变、提高切除率,也借以减少微转移灶。临床结果认为只
对“Ｔ”可能有益,但无益于“Ｎ”,未见增加生存率,增加了手术难度。术后放疗
目的减少局部复发以延长生存,然而事实上局部复发和远处转移常同期发生。

2 非手术多学科治疗

2.1化疗和放疗联合应用

     化疗和放疗的结合已成为ＳＣＬＣ尤以Ⅲ期的较典型、最常用的治疗方案,但
不适合于Ⅳ期ＳＣＬＣ,化疗和放疗的间期也被认为是影响治疗生存期的因素。经
不少的随机研究,化疗后近期放疗优于长间期,宜≤50ｄ为宜。ＮＳＣＬＣ的肿瘤细
胞有异质性存在,放疗的作用主要在Ｇ1、Ｍ、Ｇ2期的癌细胞,而对活跃的Ｓ期无作
用,大多数化疗药物作用于Ｓ期的癌细胞,二者联合治疗的优点不言而喻。此外,放
疗也是一种局部治疗方法,治疗失败原因多数也为远处转移,这也加强了化、放疗联
合应用的理由。化、放疗(Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ
,ＣＲＴ)的观点已被大多数人所接受,经随机研究可延长生存期。ＣＲＴ的顺序可
分为同期、交替、序贯,三者相比虽未见有生存期统计学意义,但较一致的倾向于同
期化、放疗,化疗方案中含ＤＤＰ的生存率明显高于单放疗,有统计学意义。非ＤＤ
Ｐ方案化放疗组的生存期和单放疗结果无明显差异[8-10]。近年关注化放疗后需否
用巩固化疗及用单药或二药的随机研究也在进行中。

2.2　Ⅳ期肺癌内科的价值

     Ⅳ期ＳＣＬＣ往往有较广泛的远处转移,治疗方法以化疗为主,易得到较一致
的看法,被认为可缓解病变,改善生活质量和延长生存期。Ⅳ期意味着已有远处转移
的晚期肺癌,预后差,是不能根除的,治疗目的围绕延长生命,获得较好的生活质量。
20世纪80年代肺癌化疗疗效虽有提高,但较普遍的被认为只能见到临床肿瘤的缓解
,对生存期无益,抱悲观的态度;20世纪90年代前后,陆续有前瞻随机多中心研究,比
较联合化疗和最佳支持治疗(甲地孕酮、氨基酸等)对ＩＶ期ＮＳＣＬＣ疗效的研究
。1982年～1993年8篇报道中,有6篇结果认为联合化疗组ＭＳＴ明显优于最佳支持
治疗组,Ｐ值为0 005～0 05。如有脑-骨或其他器官转移,可同时或序贯采用局部放
疗,以有助于减轻症状。

     化疗为Ⅳ期肺癌的主要治疗方法,可延长一定生存时间,近年报道颇多,归纳可
分为以下几点:1)铂类方案优于支持治疗,铂类药物仍为首选,为惟一公认可延长晚
期ＮＳＣＬＣ的生存期,延长2个月,提高10%1年生存率,ＤＤＰ方案不影响患者生活
质量,可减少呼吸道症状。2)顺铂和卡铂何者合适,为近年人们争论的问题,随机研
究说明两者生存率、ＴＴＰ相似,肠胃毒性反应在ＤＤＰ方案中明显为高,卡铂方案
多见白细胞、血小板毒性,Ｐ均=0 02。3)二药方案优于单药已属公认,而三药和二
药相比,无疗效差异,毒副反应偏低。4)晚期ＮＳＣＬＣ化疗应用时间,迄今虽未能
肯定,但周期数多,不见得有更长的生存期,应根据患者具体情况,个体差异而定。5
)≥70岁老年和健康状况(ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ,ＰＳ)差患者是否
适合化疗也为近期主要研究课题。初步结果,年龄不能成为反指征的惟一条件,ＰＳ
状况同样应结合器官功能、药物毒性而定。(6)一线非铂方案的ＲＲ、ＭＳＴ低于
含铂三代方案,不推荐一线非铂方案,除非在特定条件下。

     生物靶点治疗也为晚期Ⅳ期ＮＳＣＬＣ的药物,看来前途光明。靶点药物中对
ＳＣＬＣ无相当的药物,ＮＳＣＬＣ中有很多,主要为抑制ＥＧＦＲ和ＥＧＦ的药物
,有ＺＤ1839(Ｉｒｅｓｓａ),Ｔａｒｃｅｖａ,Ｃ225等。其中ＺＤ1839较为成熟,
全世界已用的病例>95000例,已在日本、韩国、美国上市,对象为晚期ＮＳＣＬＣ含
铂方案失败后,二线、三线治疗结果为ＲＲ12%～19%,症状改善率达40%,1年生存率
中数值6～7个月,缓解者13个月左右。对弥漫性粟粒样病变、肺泡细胞癌、腺癌、
不吸烟、女性效果较好。毒性反应以皮疹为主,大部分为Ⅰ～Ⅱ度表现痤疮样皮疹
,也有脓疱疹。肠胃道反应中以腹泻为主,也为ＺＤ1839主要毒性,大部分在停药后
好转,必要时可用止泻药物,毒性反应中令人紧张的是ＩＬＤ(间质性肺炎),全世界
发生率以日本偏高2%,北美0 4%,毒性和疗效相比偏向有益,近期国内外态度认为值
得应用。手术前后和放疗联合Ｉｒｅｓｓａ的课题在进行中。