周荣向(综述) , 高清花(审校)(解放军第四二一医院妇产科,广东广州　510318)
　　
　　人工流产国内一般在无麻醉下进行, 疼痛以扩张宫颈和吸刮宫腔壁终末时最为
剧烈,手术虽然简单、时间短,但常给患者带来很大的痛苦,严重影响身心健康。随
着医学模式的转变和人们对医疗质量需求的提高,人工流产镇痛(无痛人流) 越来越
受到重视。近年来,临床医务工作者相继开拓了许多镇痛的方法,并逐步完善,既取
得了很好的镇痛效果,又提高了人工流产的手术质量。主要镇痛方法有静脉麻醉、
宫颈旁神经阻滞麻醉、局部麻醉、骶管麻醉、口服药物和物理方法等。

1 　静脉麻醉镇痛
　　人工流产时静脉麻醉镇痛的常用药物有异丙酚、安定、氯胺酮及依托咪酯等,
镇痛作用比较确切。

　　1. 1 　异丙酚　异丙酚(propofol) 是一种新型短效静脉麻醉药,如无明显心
肺疾患,是目前首选的人工流产镇痛药,因为它具有速效、短效、操作简便、无蓄积
及无严重不良反应等优点。以1. 5 mg/ s 的速度给予2. 0 mg/ kg 的诱导剂量[1
 ] ,肘前静脉推注。术中以17 mg/ min 的速度给予维持剂量约30～50 mg ,手术时
受术者安静无痛,无一例患者发生人流综合征(RAAS) ,无严重不良反应,对循环和呼
吸系统有一定的抑制作用,但仍稳定在正常范围。有学者指出,异丙酚不同注药速度
及注药方法对呼吸、循环统的影响不一样[ 2 ,3 ] ,随着注药速度的增加,对呼吸
、循环系统的抑制作用加重,分次给药(2 次给药法) 的呼吸系统抑制较1 次给药轻
,建议临床应用丙酚时速度不宜过快,以3 mg/ s 为佳,分次给药更安全。为提高手
术的安全性,减少异丙酚的用量,临床医生对其不同药物配伍进行了研究。异丙酚联
用阿托品行无痛人流术[4 ] ,利用阿托品的扩宫颈作用,减少了手术时间,同时使人
流更易进行;异丙酚复合芬太尼的配伍[5 ] ,既可减少异丙酚的用量,使苏醒更快,
又可明显减轻其对呼吸、循环系统的抑制作用。
　　1. 2 　安定　安定是中枢性催眠镇静剂,有较强肌肉松弛作用,能选择性地使
子宫肌纤维松弛,但不影响子宫收缩,不增加术中出血量,可降低受术者交感神经兴
奋性,减少RAAS 的发生。肘前静脉给予安定10 mg 缓慢静推[6 ] ,5～10 min 后按
常规行人工流产术,结果显示其镇痛作用迅速,效果明显,镇痛有效率76. 6 % ,扩宫
有效率86. 6 %(一次性无阻力通过6 号扩条为有效) ,RAAS 发生率5 % ,较同一研
究中的宫术安栓组及利多卡因组为佳。
　　1. 3 　氯胺酮　氯胺酮是非巴比妥类速效静脉全麻药,对中枢神经系统的作用
具有选择性,主要抑制丘脑- 新皮层系统和大脑的联络径路,产生强有力的镇痛作用
。人流术前静脉注射小剂量氯胺酮合剂(将1 %氯胺酮按0. 4 mg/ kg 给药,再加入
阿托品0. 3 mg、安定2 mg , 用0. 9 %生理盐水稀释至ml) [7 ] ,于注药1 min 后
开始手术操作,最佳镇痛时间4～6 min ,完全清醒时间平均10 min ,镇痛有效率10
0 % ,无一例出现呼吸抑制。该法安全且操作简单,诱导迅速,镇痛效果确切,苏醒快
,有临床应用和推广价值。
　　1. 4 　依托咪酯　依托咪酯系超短效非巴比妥类镇静麻醉药,不但镇痛还有暂
时遗忘作用,能使受术者完全忘却手术时的疼痛,药物安全范围较大。人流术前静脉
推注依托咪酯(0. 3 mg/ kg) [8 ] ,镇痛有效率100 % ,20 %发生轻度呼吸抑制,6
0 %发生肢体不自主运动,平均出院时间为53 min ,而对照的异丙酚组呼吸抑制70 
% ,肢体不自主运动20 % ,因此认为依托咪酯对呼吸、循环系统抑制弱于异丙酚,肢
体不自主运动强于异丙酚,苏醒速度和质量弱于异丙酚,总体上异丙酚优于依托咪酯
,但依托咪酯价格低廉,仍有可取之处。

2 　宫颈旁神经阻滞麻醉
　　注射于宫颈的麻醉药物经浸润扩散到宫颈肌层,迅速阻断感觉神经末梢,抑制触
觉和痛觉,甚至抑制运动神经功能和松弛平滑肌。注射部位常在宫颈粘膜和阴道粘
膜交界的3 点和9 点处(亦有人选择6 点和12 点) ,常用药物有利多卡因和地卡因
。用2 %盐酸利多卡因2 ml 于宫颈3 点和9 点注射后行人流术[9 ] ,扩宫时镇痛有
效率99. 0 % ,吸宫时镇痛有效率85. 0 % ,扩宫有效率93. 0 % ,无RAAS 发生。碳
酸利多卡因的局部浸润麻醉作用为盐酸利多卡因的2 倍,更能有效地使宫颈肌肉松
弛及阻断神经冲动的传导,使受术者痛觉减弱或消失,且能更好地抑制迷走神经反射
,阻止RAAS 的发生。阿托品具有松弛宫颈平滑肌和解除迷走神经对心脏的抑制的作
用,而安定除催眠镇静外,还能选择性地使子宫肌纤维松弛,但不影响子宫收缩。为
了增强镇痛和松弛宫颈作用,有人于宫颈注射利多卡因配伍安定或(和) 阿托品行无
痛人流术[10 ] ,取得了满意的效果,术前分别肌肉注射安定10 mg 和宫颈注射1 %
盐酸利多卡因3 ml 及阿托品0. 5 mg ,镇痛有效率100 % ,无一例RAAS 发生。

3 　局部麻醉镇痛
　　局部麻醉镇痛给药方式主要有3 种: ①经宫颈给药; ②经宫体给药; ③经直肠
给药。局部麻醉镇痛的代表药物主要有利多卡因和地卡因,其组织穿性强,扩散快,
可通过粘膜弥散到肌层,使宫颈松弛,局部应用可迅速阻断感觉神经末梢和迷走神经
传导,高浓度时还可松弛平滑肌。用2 %利多卡因5ml 通过导尿管行宫腔灌注,1 mi
n 后行人流术[9 ] ,痛有效率99. 0 % ,扩宫有效率97. 0 % ,无RAAS 发生,无明显
副作用,较宫颈局部涂抹或注射利多卡因效果更明显。润滑止痛膏也被用作宫颈给
药行无痛人流[11 ] ,镇痛及扩宫有效率90. 5 % ,RAAS 发生率4. 0 %。宫术安栓
[9 ] 是直肠给药的代表药物,是一种非麻醉性镇痛药,经直肠粘膜吸收后作用于盆
腔,除止痛外还有镇静及扩张宫颈口的作用,镇痛有率为89. 0 % ,扩宫有效率为67
. 0 %。

4 　骶管麻醉镇痛
　　骶管内注入麻醉药物可阻断宫颈及宫体的神经传导,抑制迷走神经兴奋,消除扩
张宫颈及吸宫引起的疼痛,能使宫颈松弛,防止RAAS 发生,但麻醉恢复时间长,患者
也不容易接受,不适用于门诊人工流产手术,一般适用于住院条件下的少数特殊病例
。钱自亮等[12 ]在传统骶管阻滞基础上将其简化改良,使得操作简便,操作时间短
,更适合于门诊短小手术。方法是受术者取俯卧位,两足跟偏外,两腿分开,摸清骶裂
孔为穿刺点,穿刺成功后注入0. 8 %利多卡因20 ml ,5 min 后行人流术。镇痛效果
良好,无RAAS 发生,手术时间短,不影响子宫收缩,术后无运动神经阻滞,皆可自行行
走出院。

5 　一氧化二氮吸入麻醉
　　一氧化二氮(N2O) 是气体全麻药,其麻醉性能虽然很弱,但其镇痛性能却强而迅
速,浓度为50 %的N2O 便可产生镇痛作用。人流时常规消毒后采用面罩紧闭式吸入
50 %N2O[13 ] ,待受术者意识朦胧后行手术操作, 手术结束停止吸入, 镇痛有效率
100 % ,术中躁动发生率7. 3 % , 术后呕吐发生率4. 9 %。该法一定要有可靠的麻
醉机,可监测N2O的浓度,以保证N2O 在肺内的浓度达50 % ,保证受术者麻醉时的安
全。由于麻醉程度控制条件较高,一般情况下很少应用。

6 　口服药物镇痛
　　人流镇痛时的口服药物有曲马多、奥湿克、凯扶兰、痛力克、盐酸二氢埃托菲
等。凯扶兰属于非甾体类抗炎镇痛药,活性成分是双氯酚酸钾。其作用机理是:通过
抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶和脂氧化酶的活性,使前列腺素及白三烯生
成减少,达到抗炎镇痛的目的。术前90～135 min 口服凯扶兰50 mg[14 ] ,镇痛有
效率90. 0 % ,无RAAS 发生;曲马多是一种合成吗啡类药物,作用于中枢神经系统与
疼痛相关的特异性受体,术前30 min 口服曲马多100 mg[15 ] , 镇痛有效率96. 1
 % , 扩宫有效率99. 0 % ,RAAS 发生率为1 %。以上药物均需术前30 min 左右口
服,术前准备时间较长,且多不能完全镇痛,个体差异大。

7 　物理方法镇痛
　　针刺麻醉、耳穴贴压镇痛、宫颈扩宫仪镇痛,甚至气功镇痛,都属于物理方法镇
痛,这些方法简单易行,价格低廉,术中无需特殊监测,尤其适用于基层医院应用。中
医认为耳针有良好的镇痛作用,其原理很可能是由于压迫耳穴造成强烈的良性刺激
,传至相应的神经元后导致脑垂体- 性腺、脑垂体- 肾上腺皮质及交感神经- 肾上
腺髓质等系统发生了神经体液方面的改变,从而起到扩宫和镇痛作用;贴压耳穴的精
宫、神门、盆腔穴位后行人流术[16 ] ,镇痛有效率87. 7 % ,扩宫有效率96. 7 %
 ,RAAS 发生率为11. 5 % ,与安慰剂组有非常显著性差异。仿生扩宫仪镇痛是利用
电流作用于耳上三角窝穴位[17 ] ,通过皮肤、肌肉的感受器、神经传导等使子宫
平滑肌松弛,子宫颈扩张,同时使迷走神经兴奋性降低,受术者对痛觉的敏感性减弱
, 从而减轻疼痛和减少RAAS 的发生。镇痛有效率51. 1 % ,扩宫有效率为54. 1 %
 ,RAAS 发生率0. 5 % ,对照组(利多卡因颈宫腔粘膜麻醉组) 的上述值分别为22.
 3 %、14. 5 %和8. 9 %。
    人工流产是避孕失败的补救措施,无痛术的出现显著提高受术者可接受性和可
行性,但哪种方法最经济,最实用,最安全,仍需进一步研究和探讨。临床实践中应根
据受术者的实际情况和经济能力选择最切合实际的麻醉方法。

       从这篇专业性的文童中我们看出，无痛人流关键的部分是麻醉，而这是有
一定的副作用的。并不是象广告中所述的那样简单，轻松五分种搞定。俗话说得好
：“台上一分钟，台下十年功”。虽说人流产并不象演出化费那么多的时间，但人
工流产有个延后问题。以后有可能出现种病症，这是难以预料的。再次提醒各位年
轻朋友们，做人流前请告诉清楚。

     健康网编辑：阳光                               太阳石生殖专台